חומר רקע
דו"ח הועדה בנושא יישום נוהל
בחירת מקום אשפוז בבריאות
הנפש
יו"רהוועדה:פרופ'גילזלצמן
משרד הבריאות
28
בפברואר
2025
תוכן עניינים
פתח דבר - יו"ר הועדה
...........................
3
תודות
................................
....................
4
הקמת הוועדה ואופן עבודתה
..................
5
חברי הוועדה
................................
.........
6
רקע
................................
......................
7
ממצאיהועדה
................................
.....
11
מסקנות
................................
...............
21
המלצות
................................
...............
23
מקורות
................................
...............
26
נספחים
................................
..............
27
I.
פתח דבר - יו"ר הועדה
לכל אדםהזכותלאוטונומיהולבחירה חופשית.
מתמודדינפש,בישראלוברחביהעולם,מתמודדיםעם
סטיגמהואפליה(1
)
המשפיעותעלכלתחומי
חייהם.
האמנההבינלאומיתלזכויותאנשיםעםמוגבלויות,עליהחתומהגםישראל,נועדהלהבטיח
שוויוןזכויות
ולשמורעלכבודםשלאנשיםעםמוגבלויות.האמנהמכירה
בזכותםלבחוראתדרכם
ולהנות מאותן אפשרויות הזמינותלכל אדם אחר.
דו"ח זה עוסק בסוגיית האזוריות באשפוז הפסיכיאטרי במדינת ישראל, תוך הדגשת מחויבות
למתן זכות בחירה ואוטונומיה למתמודדי נפש.
עיקרון מרכזי הוא שמירה על כבודו של המטופל
וחיזוקעצמאותובקבלתהחלטותהנוגעותלטיפולבו,לרבותבחירתביתהחוליםהפסיכיאטרישבו
יאושפז.
החלוקה האזורית הנוהגת כיום בתחום האשפוז הפסיכיאטרי בישראל אינה מושתתת על
קריטריונים ברורים של גודל
ה
אוכלוסייה, מאפייניה או צרכיה
אלא בעיקרעל קירבה גאוגרפית)(,
וכפועל יוצא, נוצרו פערים בנגישות ובאיכות השירות הניתנים באזורים שונים. מצב זה
הצריך
בחינה מחדש והצעת חלופות המבוססות על מדדים ענייניים ומידע עדכני.
כמענה לכך,
הגורמים
המקצועיים במשרד הבריאות
ביצע
ו מיפוי מקיף של מערך האשפוז הפסיכיאטרי בארץ, והציג
ו
מתווה לחלוקה אזורית חדשה המגובה בנתונים. מתווה זה שאף ליצור חלוקה מאוזנת וצודקת
יותר, התואמת את צרכי השטח
והמטופלים, ובה בעת
מקדמת את ה
מדיניות ארוכת-
הטווח של
משרדהבריאותלשילוב שירותי בריאות הנפש במסגרת בתיחולים כלליים (
1,2
).
החלוקה האזורית לאשפוז פסיכיאטרי בישראל היא פרי החלטה שרירותית בין מנהל ביה"ח לפני
כשני עשורים ואינה מבוססת על גודל האוכלוסיה או טיבה אלא רק על קירבה גיאוגרפית. חלק
מהאזורים חוצים שלושה מחוזות ושלושה פסיכיאטרי
ם
מחוזיים ולא מקיימים הגיון סדור של
מחוזיות אונפה.
לאחר עבודת מטה יסודית שכללה מדידה של גודל האוכלוסיי
ה
גילאי האזרחים ופיזור התחלואה
הנפשית תוך התחשבות בגודל המיטות, הציג מב"ר מפת
אזוריות מבוססת נתונים היוצרת
שוויוניו
ת במקביל לכך, כחלק מאסטרטגית המשרד לאחד מרכזי בריאות הנפש עם בי"ח כלליים,.
מגמההקיימתבמערבשניםרבות(1,2
)הוצגהבתוכניתגםהקצאתמיטותנוספותלביה"חהכלליים
תוך
התניה
שיהיו אלו מיטות"סגורות."
עםפרסוםהחלוקההמוצע
תבחוזרמנכ"ל,שנועדלהיכנסלתוקףב-
1.1.25
,עלו
מהשטחהתנגדויות
וקשיים מעשיים. גורמים מקצועיים ומוסדות שונים התריעו כי יישום מיידי של ההסדר החדש
במועד שנקבע אינו ישים, וכי היערכות בלתי מספקת עלולה לגרום לשיבושים במתן הטיפול. אכן,
אתגרים תפעוליים וארגוניים
מנעו אתהיכולת לעמוד בלוחהזמנים המקורי ליישוםהחוזר.
בעקבות האתגרים שהתגלו, החליט מנכ"ל משרד הבריאות, מר משה בר סימן טוב, למנות ועדה
לבחינת הנושא. הוועדה הובלה על ידי (פרופ' זלצמן) וכללה את ד"ר אורן טנא, כנציג בתי החולים
הכלליים,והגב' ענבל ירקוני, כנצי
גת משרד הבריאות.
במסגרתעבודתה,הוועדהביקרהבכלבתיהחוליםהכללייםשבהםפועלותמחלקותפסיכיאטריות,
נפגשה עם מנכ"לי המרכזים הרפואיים, וכן קיימה דיו
נים
עם מנהלי בתי החולים הפסיכיאטריים
ונציגיהפסיכיאטרים המחוזיים.
המסקנה המרכזית שעלתה מסיורים ומפגשים אלו היא כי יישום החוזר במועד שנקבע ללא הכנה
מספקתעלולליצורכאוסולפגועבמטופלים שיועברוממקוםלמקום–
מצבהפוךלחלוטיןלמטרת
החוזר, שנועד לשפר את רצףואיכותהטיפול.
אנו מודים למנכ"ל משרד הבריאות על האמון שניתן בנו ומגישים בזאת דו"ח
והמלצות
, שנער
כו
במסגרתסד זמנים
צפוף– ובמקביל לעבודתנו המתמשכת בטיפול בשבים משביחמאס.
אנו מקווים שדו"חזה יתרוםליישום חוזר האזוריות לרווחת מתמודדיהנפש.
פרופ'גילזלצמן-
יו"ר הועדה
תודות
תודה לשר הבריאות, ח"כ הרב אוריאל בוסו, ולמנכ"ל משרד הבריאות, מר משה בר סימן טוב, על
מתן עדיפות עליונה למערך בריאות הנפש בימים מאתגרים אלו ועל מעורבותם האישית בשיפור
המערכת.
תודה לד"ר גלעד בודנהיימר, ראש האגף לבריאות הנפש, על תרומתו הרבה בידע ובניסיון, ועל
תמיכתו בגיבו
י, במידע, בעצהובהערות עלהט
יוטהולכל צוותהאגף.
תודה לד"ר סרגיי רסקין,
ליובל זיו ולד"ר רינת יופה על הכנת המפות האזוריות תוך התחשבות
בנתונים מורכבים.
הערכתנולכל המנהלים שנפגשועמנו, שיתפו מידעושפכו אורעל האתגרים בשטח.
4
II
.
הקמת
הוועדהו
אופן עבודתה
א. רקע
1.
בתאריך31.7.24
פרסם
מנכ"ל משרדהבריאות (מב"ר) חוזר מנכ"ל 5/2024
בנושאנוהל
בחירת מקום אשפוז בתחום
בריאות הנפש
(נספח 1).
החוזר קבע הנחיותלבתי החולים בנוגעלהסדרי קבלה לאשפוזפסיכיאטרי,במטרה לאזן
2.
בין שיקול דעת רפואי, זמינות השירותואיכותו, קרבה גיאוגרפיתלמטופל, וזכותולבחור
את מקוםהאשפוז.
עלפיהחוזר, מטופליםהזקוקיםלאשפוז פסיכיאטרי זכאים, ככלל,
לבחור את מקום אשפוזם, בכפוף להוראותחוק ביטוח בריאות ממלכתי ולהסדרי
הבחירההקיימים. עם זאת, חופשהבחירה מוגבללבתי חולים שתפוסתם נמוכה מ-
95%
,
בעוד שבפועל, מרבית בתי החולים הפסיכיאטריים פועלים בתפוסה העולה עלרף זה.
בין
95%
ל110%
תפוסה מחויב ביה"חלקבל מהמחוז שלו. בנוסף, החוזר
הפקיד בידי
הפסיכיאטר
ייםהמחוזי
ים
אתהסמכות להחליט על מקוםהאשפוז של מטופלים
המאושפזים בכפייה או מטופליםעם מורכבות רפואית.
החוזר תוכנןלהיכנס לתוקף ב-
1.1.25
.
בתאריך18.8.24
פנה ד"ר סרגיי רסקיןלבתי
3.
החוליםהכללייםבמכתב בנושא קבלתאחריות של בתי החולים הכלליים על אזורי
אשפוזפסיכיאטרי, נוהל אזוריות חדש והרחבתאפשרויותהבחירהלמטופלים.
במכתבו
ביקש ד"ר רסקין ממנהלי בתיהחולים להגישעד ה-
8.9.24
תוכנית להסבת מחלקות
פתוחותלמחלקותסגורות, במטרהלאפשר קבלת אחריותעל אזור
אשפוז פסיכיאטרי
(נספח 2).
4.
בתאריך10.12.2024
פורסם נספח לחוזר מנכ"ל5/2024
(נספח 3
הכולל הוראות מעבר.),
הסיבה להוצאתהנספח ולדחיית מועד יישוםהחוזר הוסברה במסמך עצמו:
"בהמשך לדיונים שהתקיימו בנושא יישום החוזר, לבקשות והאתגרים שהועלו מצד בתי
החוליםהמחויביםביישומו,ועלמנתלהבטיחאתכניסתםשלבתיחוליםנוספיםלחלוקה
האזוריתבאשפוזהפסיכיאטרי,תוךשמירהעלרמתהטיפולוהתנאיםהנאותיםבמחלקות
הקיימות". כתוצאה מכך, יישוםהחוזרנדחהל-
1.3.25
.
בתאריך 5.1.25
מינה מנכ"ל משרד הבריאות "צוות יישום לנוהל בחירת מקום אשפוז
בבריאותהנפש."
מטרותהצוות,כפישהוגדרובכתבהמינוי,הןלייעץלמנכ"לבנוגעלדרכי
יישוםחוזרמנכ"ל5/2024
,לאחרקיוםדיוניםמקצועייםעםבתיהחוליםהרלוונטיים,וכן
לספק הדרכה וליווי שיאפשרו יישום מיטבי של ההנחיות.
בראש הוועדה עומד פרופ' גיל
זלצמן (נספח4
.)
ב.
שיטת העבודה
עבודת הוועדה כללה:
1.
סדרתפגיש
ותללמידהוניתוחשלהמצבהקיים
כוללפגישהעםד"רבודנהיימרראשהאגף
לבריאות הנפש במב"ר, מר זיו רייכרט מאגףהתקציבים במב"ר, מרלי-
אור אבינועם עוזר
המנכ"ל.
2.
סיורים בפועל בכל בתי החולים הכלליים שיש להם מחלקות
פסיכיאטריות (
למעט בי"ח
זיו ששלח סרטונים ותמונות ופרופ'זלצמן וגב' ירקוני
ביקרו בו לאחרונה).
5
כולל:
בי"
ח הלל יפה
בי"ח רמב"ם
בי"חהדסה עין כרם
בי"ח ברזילי
בי"ח מ
עי
יני הישועה
בי"חאיכילוב
ביה"חנצרת EMMS
בי"חהעמק
3.
במסגרתהסיורים נערכופגישותעם מנהל או מנכ"לי המרכזים הרפואיים, מנהלי
4.
האגפים/מחלקות הפסיכיאטרי
ם
וברוב המקרים גם עם מהנדס ביה"ח.
5.
מנהליהמרכזיםנתבקשולהציג:
- מצב קיים
-מצבעתידילפיהחוזר
-חסמים אתגרים ותקציבים ליישום החוזר
(נספח5כוללב
תי-
חולים
שאכןהכינותוכנית.חלקמבתיהחוליםלאהגישותוכניתלמרות
פניות
חוזרות
עדרגע הגשת דו"ח זה.)
6.
מפגשזוםעם
מנהליביה"חהפסיכיאטריי
ם
בוכלאחדהתבקשלהציגהתייחסותוליישום
החוזר ואתגריו.
7.
מפגשזוםאליוהוזמנו
הפסיכיאטריי
םהמחוזיים.ד"רמילהגלוזמן
(מחוזתל-
אביב)
וד"ר
מוחמד מוסא (מחוז
מרכז)
השתתפו.האחריםלאנכחו למרות פניה חוזרת ביום המפגש.
8.
מספר ראיונותעומקעם מנהלי מחלקות שלהפסיכיאטריה של הילד והמתבגר.
חברי הוועדה
-
פרופ'גילזלצמן-
לשעבר מנהלהמרכז
הרפואי
לבריאות הנפש גהה.
יו"ר הועדה.
-
גב' ענבל ירקוני- מנהלת מערך הסיעוד
והאחראית תחום
בריאות הנפש
בחטיבת המרכזים
הרפואיים במשרד הבריאות.
-
ד"ראו
רן טנא- מנהל מערך הפסיכיאטרי
ה
במרכזהרפואי תל אביב (ב"יח איכילוב.)
______________
_____________
____
_______________
בג' ענבל ירקוניחברת ועדה
ד"ראורן טנא
חבר ועדה
פרופ'גילזלצמן-יו"ר
6
III
.
רקע
א.
תמונת מצב של המערכת האישפוזיתבעשורהאחרון
בשנת2012
הועבר
צו ביטוח בריאות ממלכתי
שינויהתוספותהשנייה והשלישית לחוק,)(
התשע"ב-
2012
, שעיקרוהעברת שירותיםמהתוספתהשלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי (בה
מפורט סל השירותים שבאחריות משרד הבריאות),לתוספת השנייה באותוהחוק (בה מפורט סל
השירותים שבאחריות קופותהחולים).כתוצאה מהחלת הצו, רוב השירותים הועברולתוספת
השנייה ולאחריות הקופות, והמיעוט נותר בתוספתהשלישיתו
המשיךלהיות תחת אחריות משרד
הבריאות. הצו קבע תקופת היערכות כך שבפועל האחריותהביטוחיתהועברהלקופותהחולים
החל מיום 1.7.2015
.אחד מ
שניהתחומיםהמרכזיים אשרעברו במסגרתהרפורמה לאחריות
קופות החולים הםהאשפוז הפסיכיאטרי (לרבות אשפוז יום).
במאי2021
פורסם
דו"ח ועדת מלמד שהתווהאתהסטנדרטיםהמקצועיים לאשפוז פסיכיאטרי
בישראל.
הדו"ח המליץעל תוספת מיטות לבריאות הנפש "
בעיקר לבתי החולים הכללייםעל מנת
לפתוחיחידות ייעודיות, כגוןלנפגעי
תקיפה
מינית, הפרעות אכילה, תחלואה כפולה (
גופנית
ונפשית הדו"ח קבע ש")".
כיווןזה תואם את היעד של פיתוח שירותי
אשפוז בכל בית חולים כללי,
בד בבדעםההליךלשילוב המרכזיםלבריאות הנפש בבתיהחולים הכלליים...
היעד הכולל הינו
שילוב המרכזיםהרפואיים לבריאות הנפש בתוךהמרכזיםהרפואייםהכלליים.
ככלל צריך שבכל
ביתחולים כללי יתקיים שירותפסיכיאטרי,לרבות אשפוז, כאשר שילוב
המרכזים הרפואיים
יאפשרלמטופל במצבהאקוטילקבל אבחון הולםלמצבו, בתנאי מלונאות
טובים, בסביבה
קלינית מתאימה, ועם צוות זמין ונגיש,וכל זאת בראיה רפואית
הוליסטיתוכלל-מערכתית".
מאזפרסום הדו"חעוסקהמשרד
ברפורמה איכותית
הכוללת טיובהשירותים,העברתםלידי
הקופות, שיפורהמחלקות
הפסיכיאטריו
תבבתי החולים
הכלליים
ובינוי של מחלקות חדשות
וייעודיות.
המשרד אימץ את אסטרטגיית שילוב ואיחוד המרכזיםלבריאות הנפש עם ב
תי
החוליםה
כלליים,ואף הקים
ב-
26.5.24
ועדתהיגוי בנושא.
נכון להיום, מערך האשפוז הפסיכיאטרי בישראל
מורכב ברובו ממרכזים לבריאות נפש (8
בתי
חולים בבעלותהממשלה, שני בתי חוליםפסיכיאטרים בבעלות קופת חולים כללית)
ומחטיבות/מחלקותפסיכיאטריו
ת
במרכזים רפואיים כלליים.
בהתאם, חלק הארי שלהמיטות
לאשפוז פסיכיאטרי בישראל מצויות במרכזיםלבריאות נפש (86%
,
3060
מיטות)ורק מיעוט
במרכזים רפואיים כלליים (12%
או 410
מיטות) (מקור: מיטות אשפוז ועמדותרישוי 2022
, משרד
הבריאות.)
כ86%
ממיטות בריאות הנפשבישראל הינן במרכזים
הרפואיים
לבריאות הנפש, זאת בהשוואה
למדינותה OECD
בהן קיים שיעור גבוה יותר של מיטות בריאות נפש במרכזים
הרפואיים
כלליים,, מגמה שהולכת ומתחזקתומתבססתעל תפיסת בריאות נפש כחלק מרפואה בכללוכחלק
מרכזי בתחום אבחון והטיפול שלמחלות הקשורותלמוח בפרט.נושא שעלה ונידון בו רבות גם
בכנסים המלח ה22
: בריאותהנפש המגפה שאחריהמגפה (2024
.)
שיעור האשפוזיםהכפויים מסךהאשפוזיםהפסיכיאטרייםבישראלעולה בהתמדה, אםגם
באיטיות,ונכון ל-
2020
עמד על37%
מסך האשפוזים –
29%
בהוראתפסיכיאטר,ו-
8%
בצו בית
7
משפט
(מקור: שנתון סטטיסטילבריאות הנפש לשנת2020
משרדהבריאות.),
עומסי האשפוז
במערכתהינם גבוהים, בפרט במחלקותהפעילות בהם בממוצע שיעורהאשפוז עומד על כ-
96%
.
מנגד,
מספר מיטותהאשפוז ירד
מכ-
7,073
בשנת1993
ל-
3,650
כיום (ירידה של כ-
50%
). צמצום
זההביא גם
לירידה בשיעור המיטותלאלף נפש מ0.44
בשנת2011
ל-
0.38
כיום (דו"ח
מלמד
2021
.)
באופן היסטורי, מתוך ניסיוןלאזן בין אשפוז בסמוךלמקוםמגוריו של המטופל,המאפשר רצף
טיפולי,לבין מתןאפשרות בחירה למקום האשפוז, נקבעהחלוקתאחריות גיאוגרפית בין בתי
החוליםהפסיכ
יאטריים.
חלוקה זו, שנקבעה באופן שרירותי עלידי מנהלי בתי החולים (יו"ר
הוועדה, שכיהןאז כסגן מנהל בית חולים,נכח בפגישה שבההתקבלהההחלטה), אינה מתבססת
עלחלוקה מנהלית של המחוזותהפסיכיאטריים. כך למשל, בית החולים גהה אחראיעל אשפוזים
מצפון תל אביב, רמת השרון ופתח תקווה – שלושה מחוזות שונים.
על פי הנוהל, כאשר מטופל
נזקקלאשפוזפסיכיאטרי, ובתנאי שהתפוסהבמרכז האחראי על אזור מגוריו נמוכה מ-
95%
, חלה
עליוחובת קבלה לאשפוז. עםזאת,אף שהנוהל עוסק באשפוזים בהסכמה בלבד, בפועל חלוקת
האזורים חלה על כלל סוגי האשפוזים וללא תלות בשיעורהתפוסה (דוח מלמד).
מעברלכך, חלוקת האזורים area) (catchment
בין בתי החולים הפסיכיאטריים אינה מאוזנת
ונקבעה באופן שרירותי, ולאהתעדכנה זה שנים . החלוקה אינה מעודכנת מבחינת מספר
התושבים בכל אזור, אלא גם ביחסלשיעוריהתחלואה ולחלוקת הגילאים. ד
וגמה נוספת ממרכז
לבריאותהנפש
במרכזהארץ –
מרכז זה
אחראי על אזור הכולל כ-
950
אלף תושבים (כ-
10%
מאוכלוסייתישראל, על פי נתוני הלשכה המרכזיתלסטטיסטיקה),אך מפעיל רק5%
ממיטות
האשפוז הפסיכיאטרי בארץ. בנוסף, בערים ויישובים מסוימים קיים שיעורתחלואה פסיכיאטרית
גבוה
במיוחד, בעוד שבאזוריםאחריםהתחלואהנמוכה באופן יחסי.
מצבזה יוצר אתגר
משמעותי עבור בתי החולים הפסיכיאטריים, במיוחד לנוכחהעובדה שמרבית בתי החולים
הכלליים מפעיליםמחלקות פתוחות בלבד ואינם נוטלים חלק במערך האזוריות.
כתוצאה
מכך,
עלו
טענות מצדהמרכזיםלבריאות
הנפש על תופעת "גריפת שמנת" (Skimming Cream
) מצד
בתיהחולים הכלליים, שבהם מטופליםפסיכיאטריים במצב קליותר מעדיפים להתאשפז, בעוד
המקריםהמורכבים ביותר –
ובעיקר אלו המאושפזים בכפייה –
ממשיכיםלהיות מטופלים כמעט
בלעדית בבתי החוליםהפסיכיאטריים.
חשוב לציין כי
ברוב בתי החוליםהכלליים קיימת מחלקה אחת בלבד לבריאות הנפש, שאינה
גדולה, ולכןהעדיפותהיא לטפל במסגרתה במטופלים עם מורכבות נפשיתוגופנית, שאינםיכולים
לקבל מענה מיטבי בבתי החוליםהפסיכיאטריים. לכן, ישלוודא כי מחלקות אלולא יתמלאו
במטופליםפסיכיאטריים"רגילים"וכייישמרבהן מקוםלחוליםעם תחלואה כפולה,הזקוקים
לאשפוז במסגרת כללית.
מנגד,המצב שבו אשפוז בכפייה מחייבאת ביתהחולים לקבל מטופליםגם כאשר תפוסתו חורגת
משמעותיתמהיכולת הטיפולית, מביאלכך שבחלק מבתיהחולים הפסיכיאטריים שיעורהתפוסה
מגיע ל-
120%
-
130%
. צפיפות זו מובילה לאשפוז של 5-6
מטופלים בחדר –
מצבהפוגע באיכות
הטיפול ואינו עומד בסטנדרטים שנקבעועלידיועדת מלמד (2021
) או בסטנדרטים המקובלים
במדינותה-
OECD
.
8
חוזר מנכ"ל 5/2024
נועד להסדירלראשונה אתחלוקת אזוריהאשפוז על בסיסנתונים
אובייקטיביים, תוך שקלול גודלהאוכלוסייה, מספר המיטות, שיעורי התחלואה הידועיםוחלוקת
הגילאים ביישובים השונים. מסקנות אלו גובשו במסגרת ועדתהמיפוי בראשות ד"ר סרגיי רסקין
ויובל זיומהאגףלבריאות הנפש.
עםפרסום החוזר, עלו התנגדויות רבות מצד בתיהחולים, שטענו
כילא ניתןליישמו עדלתאריךהיעד שנקבע (1.1.25
). בעקבותזאת, הוקמה ועדה מקצועית
לבחינה מעמיקה שלהטענותולהגשת המלצותלמנכ"ל משרדהבריאות.
האתגר המרכזי שזיהתה הוועדה הוא נושא אשפוזםשל חולים פסיכוטיים,אובדניים ו/או
מסוכנים המאושפזים בכפייה,שאותם מרבית בתי החולים הכלליים אינם מקבלים –
למעט
המרכז הרפואישיבא. מצב זה יוצר עומס בלתי פרופורציונלי על בתי החולים הפסיכיאטריים
ודורש פתרון מערכתילחלוקת האחריות בין המוסדות.
באשרלאשפוז בהסכמה, אף שהוא אינו מהווה אתגר משמעותי לבתי החולים הכלליים או
הפסיכיאטריים,עולה צורך מהותי בהתאמת מנגנוןהיישום. השיטה שהוצעהעל ידי משרד
הבריאות, הכוללת חלוקה למחוזותוקביעת דיפרנציאל על בסיס שיעורי תפוסה משתנים,נמצאה
מסורבלת ואינהישימה בפועל.יישום שיטה זועלול לעוררמחלוקות שיביאו לטלטול מטופלים
ממוסדלמוסד, בניגודלמטרתהרפורמהלשפר את רצף הטיפול.
לכן, גם בתחום האשפוז
בהסכמהיש לגבש מנגנוןפשוטיותר שיבטיח מצד אחד אפשרות בחירה מיטבית למטופלים,ומצד
שניידאגלחלוקה מאוזנת והוגנת של עומסי האשפוז ביןהמוסדות השונים.
ב. המשמעותשלמחלקה"פתוחה" לעומת"סגורה"
1.
חשובלהבהיר כי בפועל, משרדהבריאות אינו מבדיל ברישוי בין מחלקה "פתוחה"
ל"סגורה", אלאמחלקאת המחלקות לפעילותוכרוניות. בחינת סוגיהמיטות מעלה כי כ-
60%
(או68%
יחדעם המחלקותהמשפטיות) הן מיטות פעילותהמיועדותלטיפול
בחולים במצב אקוטי,ואילו כ-
25%
(או28%
יחדעם המשפטיות) הן מיטות ממושכות,
לטיפול ממושךיותר.מחלקהפעילה נועדהלטפל במקריםחריפים,לפעולעם דלת סגורה,
לאפשרהגבלה מכנית במידת הצורך,ולעמוד בסטנדרטים מחמירים של השגחה וביטחון.
ע
םזאת, בתי החולים
הפסיכיאטרייםוהכלליים
אימצו מודלים שונים שלהפעלה:
מחלקה פתוחה בלבד – למשל,במרכזהרפואי מעייניהישועה.
מחלקה משולבת – שילוב שלמחלקהפתוחה וסגורה, כפי שנהוג בשלוות
ה.
הפרדה בין מחלקה סגורה לפתוחה –
כמו בבית החולים גהה.
מחלקה פתוחההקולטת חולים עם צרכים מיוחדים,
למשל,הדסה (
למטופלים
במצב סיעודי אודחוף) ואיכילוב (לנפגעות תקיפה מינית.)
2.
מודלים שונים אלו מבליטיםאתהמורכבות שבקביעת קריטריונים אחידיםלחלוקת
האשפוז.
יש
פערים בולטים בין מספרהמיטות ברשיון
ביה"חלמספרהמיטותהמופעלות
בפועל בכלהמרכזים בארץ
, דברהמקשה מאודעלחישובאמי
תי של אחוזי תפוסה.
כיום
דו"ח התפוסותשאתר משרדהבריאות אינו משקף את התפוסה בפועל.
9
3.
מנהליהמרכזיםהרפואיים הכלליים שבהם ביקרנו ציינו ברובם כי ההגדרה של מטופל
המחויב באשפוז במחלקה סגורה היא גמישה יותר ואינה מתייחסת רק למטופלים
המאושפזיםבהוראת אשפוזלפי חוק חולי נפש (1995
או בצו שופט.) למעשה, גם
מטופליםשאינם אלימיםאואובדנייםאך אינם מסוגלים לספקהסכמהמדעת בשל
מצבם –
כמו חולים סיעודייםשמצבם הקוגניטיבי מעורפל, מטופלים קטטוניים, או
חולים עם מורכבות גופנית מסכנתחיים –
לעיתים מחייביםאשפוז בכפייה.
במקרים
רבים, מטופלים אלה מאושפזים בבתי חולים כלליים גם ללא הוראה חוקיתישירה, אלא
בדרכיםעקיפות, מתוךהצורךלתתלהם מענה רפואי משולב(הייפכתיתוהמ אלו
משפטית)
. כךלמשל, מטופלהסובל מפסיכוזה חריפה ונזקקלדיאליזה, או חולה עם
אנורקסיה חמורה בסכנת חיים,יופנו לאשפוז בבתי החוליםהכלליים בשל מורכבותם
הרפואית,גם אם אינם עומדים בהגדרה החוקית המחייבתהוראת אשפוז פסיכיאטרי.
יתרה מזו,המנהלים סבורים כי בעת חישוב חלוקת הנטל,ישלהתייחס באופן שוויוני
למטופליםעם תחלואה כפולה,להפרעות אכילה, ולמטופליםעם סכיזופרניההמלווים
בהתנהגות אלימה – כולם נחשביםכחוליםהמחייבים אשפוז במחלקה סגורה. בנוסף,
הם מזהירים כי אם יוטלעל כלהמרכזים הרפואיים הכלליים לקבל מטופליםעם
סכיזופרניההמלווים באלימות במסגרת אשפוז כפוי, עלוללהיווצר מצב שבולא יישארו
מספיק מיטות עבור חולים עםתחלואה כפולה וצרכים רפואיים מורכבים, אשר אינם
יכוליםלקבל מענה מתאים בבתיהחוליםהפסיכיאטריים,ואשרהאחריות לטיפול בהם
אינה מתחלקת שווה בשווה ביןהמוסדות.
הוועדה מבקשתלחדד כימחלקההמקבלת
מטופליםהמאושפזים בכפייה, ובפרט מטופליםאלימים אואובדניים,מחייבתשינויים
מהותיים במספרתחומים
מעבר ל"סגירת הדלת)"(:
מבנה ותשתיות: מחלקהסגורה דורשת התאמות ייעודיותהכוללות דלתות
ננעלות, זכוכיותמחוסמות, תחנת אחות מוגנת, היעדר נקודות אחיזהותלייה,
חצר מוגנת מפני בריחה וקפיצה, שליטה מרחבית בראייה, מצלמות אבטחה
וציוד עמיד בפני ונדליזם.
תקינת כוח אדם:
אשפוז של מטופלים אלימים או אובדנייםמחייבתגבור של
כוחהאדם הסיעודי, תוספת אנשי אבטחה בכניסה למחלקהוצוות רפואי בעל
הכשרהמתאימה.
הכשרת הצוות: צוותיהמחלקותהסגורותנדרשים להכשרות ייעודיות, לרבות
למידה והתמקצעות בטכניקותדה-אסקלציהלניהול מצביקיצון והתמודדותעם
מטופלים בסיכון גבוה.
ללא שינויים אלו, קליטת מטופליםמחייבי אשפוז בכפייה בבתי חולים כלליים עלולה
להוביל חלילהלפגיעה במטופלים עצמם ו/או
בצוותים המטפלים.
10
IV
. ממצאיהועדה
א. בי"ח כלליים
ממצאיהוועדהיופיעו להלן בטבלה,במטרהלהנגיש את המידע הרב באופן ברורומובנה.עבור כל
מרכז, ציינואת זהות הגורמים שנפגשנו איתםומועד הפגישה, תיאורהמצב הקיים כפי שהוצג
לנו, האתגרים המרכזיים שעלו,והפתרונות המוצעים,לרבותהמשמעויות והמשאביםהנדרשים
ליישומם.
נספח 6
כוללמסמכיםותוכניות שהוצגו במהלך הביקורים אונשלחו אלינו בנפרד.
סיכום ביקורים במרכזים הרפואייםבנושאאזוריות
הלל יפה 8.1
מצב קיים:
ברשיון 20
מיטות אשפוז פתוח
פרופ'
מיקי דודקביץ
מנהל המרכזהרפואי ,
בפועל 13
מיטות (מבנית מותאםל10
)
ד"ר בני עבו,סגן מנהל המרכזהרפואי,
ד"ר
טיפול יום:
בפועל12
מפעילים 30
דיקלה שריקיסגנית מנהל המרכזהרפואי,
ד"ר אודיססר
מנהל המערך הפסיכיאטרי.
מרפאות חוץ בחדרה
מבנה מחולק אשפוז+ טיפוליום
מאפיינים ייחודיים:
מנהל המרכז משותף
לשער מנשה
ל
הלל יפה-
איחוד עתידי
שלחו תכנית מפורטת בינוי וכוח אדם
מנהל בית החולים תומך באזוריות,
אךהתהליך מצריך התאמה
פער מבני
צורך בהכשרה ייעודית לצוות
מפתאזוריות:
קיבלו 50%
מחדרה
מבקשים כניסההדרגתית לקבלת אזוריות–
10%
שנה ראשונה,20%
כל חצי שנה.
תשתית-
הגישו תכניתיש תכנוןומקום
ההפרדה כרגע מצריכה בינוי-
חדר בידוד,חדר
קשירה, חצר
פתרון אפשרי:
בטווח המיידי-
לתקופת בינייםפתרון מול שער
מנשההאפשרות צריכה להיות משוקפת בנוהל
–
חולים מורכבים גופניתללא מסוכנות מידית
יאושפזובהלליפה,גם בכפייה.חולים סוערים
11
פסיכוטיים או אובדניים)(
יאושפזו בשער
מנשה. מנהלהמוסד יכריע במקרים במחלוקת.
טווח ארוך- יציאהלבינויל-
20
מיטות
/
איחודעם שער מנשה,
ותשתיתעתידית של
בינוימגדל מוח
מעייני הישועה-
8.1
מצב קיים:
מיטות ברשיון:26
גברים,16
נשים
ברישיון אך
בפועל מפעילים 24
.
טיפוליום30
עמדות
שלמה רוטשילד מנכ"ל, פרופ'
ישראל
שטראוס מנהל מערךפסיכיאטריה, ד"ר
12
נוערגברים
דורית טקס מנובה מנהלת ביתהחולים, ד"ר
16
הפרעות אכילה
נערות 12-21
ענתעבודי סגנית מנהל המערך, רבקה
שלזינגר סמנכ"ל כלכלה.
ECT
,אסקטמין
מאפיינים ייחודיים:
מטפלים במטופלים שאינם בכפיה
בהסכמה בלבד
כרגע. מתנגדיםלכפיה.
אוכלוסייה דתית /
חרדית ברובה
מחלקות מונגשות לאוכלוסייה זו-
שבת, טלוויזיה, חגים, בית ספרחינוך
דתי , משפחות, רבנים
אזוריות:
בני ברק צפון
מביעים התנגדותעקרונית (אתית)לאשפוזים
כפויים.
מבקשיםלה
ישאר"
מחלקה לאומית
תרבותית" לאוכלוסיה חרדית מכלהארץ,
כולל מתן מענה למטופלות קשות בכפייהעם
הפרעות אכילה.
תשתית-
לאהגישו תכנית
מבקשים בינוי שלמחלקה סגורה מופרדת.
פתרון אפשרי:
מיידי-
מחלקה על
אזורית לאוכלוסיה חרדית,
כולל אשפוזים בכפייה.
טווח
ארוך-
יציאהלבינוי שלמחלקה נוספת
12
רמבם 29.1
מצב קיים:
פרופ
' מיקי הלברטל מנהל המרכזהרפואי,
40
מיטות ברשיון
ד"ר אבי וייסמן סגן מנהל המרכזהרפואי,
32
מיטות בפועל
ד"ר שריחברון, מנהלתהמרכזהרפואי מעלה
כרמל
, ד"ר ע
ו
פר שמגר
מנהלהמערך
הפסיכיאטרי
ניסים מנהל אדמיניסטרטיבי,
גילה היימס מנהלת האחיות,מהנדס בית
מאפיינים ייחודיים:
החולים
מיקי מנהל על של
רמב"ם מעלה
כרמל-
איחוד עתידי
שלחו תכנית מפורטת בינוי וכוח אדם
מבנה קייםלא יכוללהכיל מטופלים
סגורים
שלחו תוכניתוקיבלופעימה ראשונה
מצריך הכשרה ייחודים למטפלים
לעבודהעם מטופלים בכפייה
אזוריות:
חיפה צפון
ככל שיהיו8
מיטות סגורות יוכלולעמוד
באזוריות
תשתיות
פתרון אפשרי:
טווחמיידי-
מעלה כרמלכגיבוי, קבלת
מטופלים גופניים ברמב"ם.
טווח בינוני-8
מיטות, מתחם חדש. מצריך
תקציב, בינוי, התאמות כמו חצרוכוח אדם.
חצי שנה.
–
איחוד עם מעלה כרמל, בבית
טווחארוך
החולים הכללי מגדל מוח.
הסקוטי/אנגלי
29.1
מצב קיים:
ד"רפהד חכים, ד"ר סמאר, ד"רנבילג'רסי,
19
מיטות ברשיון
אחות אחראית
38
מיטות ב2026
2 אשפוזי יום
מאפיינים ייחודיים-
שלחו תכנית מפורטת בינוי וכוח אדם
ביתהחולים נותן מענה לאוכלוסיההערבית
13
כפיה שולחיםלמזור,מעלה כרמל,ושער מנשה
אזוריות:
נוף הגליל ,נצרת
פתרון אפשרי:
טווח מיידי-
מענה לאוכלוסיהערבית כפיה מול
מזור
טווח בינוני-
סגירת4
מיטות8 מיליון ש"ח
טווח ארוך-
בינוי והעברה של כלל המחלקות
לקמפוס.
העמק 29.1
מצב קיים:
10+20
מיטותסה"כ30
.
ד"ר מאור
ממן
מנהל המרכז הרפואי,ד"ר
מאפיינים-
אלון, אבי,פאבל,סגנית מנהל בית
חולים
מחלקה ק
ט
נה וצפופה
מבנה שאינו מתאים למחלקהסגורה
יצריך
סגירת מיטות
עובדים היום
בשיתוף
פעולה עם
המרכזהרפואי מזור
אזוריות:
עפולה
פתרון אפשרי:
טווח מיידי-
רפואה משולבת פנימית גופניים
איחוד עם מזור
טווח רחוק-
בינוי –3 שנים
איכילוב 5.2
מצב קיים:
פרופ אלי
שפרכר – מנכ:ל המרכזהרפואי
33
מיטות ברשיון, מתוכן 4
מיטות "מגן"
לנפגעות פגיעה מינית
פרופ' גיל פייר, משנה רפואי למנכ"ל
מאפיינים ייחודיים-
גב' אתי עוזיאל, אחות ראשית
מחלקה אחת בלבד.
צפיפות,
מעל4
ד"רחגיתפדובה, סמנכ"ל איכות ובטיחות
מטופלים בחדר,
8
חולקים שירותים
ומקלחת.
גב' רותי סספורטס, סמנכ"ל תפעול
14
ד"ר אורן טנא, מנהלהמערךהפסיכיאטרי
אין תשתיות למחלקה סגורה,ללא
חצר ,ללאחדר
קשירה
או רגיעה.
ד"רענבל ראובני,
סגנית מנהלהמערך
יישום הנוהל =הרעה בתנאים
ומנהלת מחלקתהאשפוז
קיבלו 25
מיטות נוספות (2027
)
המיועדות להקמהבמגדל חדש
ד"ר אילנה פלוב, סגנית מנהלתהמחלקה ד
במתכונת סגורה.
מעוניינים להקים
גב' דיאנה דולקרט, אחות אחראית
במחלקה
אתהמחלקות בבניין
השיקוםהחדש
במודל
אשפוז מאזן ברוח סוטריה
ביתהחולים כיום בסינוףעם
אברבנאל, לוקחים מטופלים גופניים
במחלקה מיטותייעודיות טראומה
מינית,לא ראוי לאשפזעם מטופלים
בכפיה, המחיר סגירת המטופלים
בשניחדריםללא חצר .
אזוריות:
קבלת איזור של120
אלף מטופלים
(תל-
אביב מרכז) על4-6
מיטות –
לא ריאלי.
פתרון אפשרי:
טווח מיידי–
קבלה של אשפוזים כפויים של
חולים שאינם סוערים (ומורכבים גופנית,)
עבודה בתיאום
מול אברבנאל שייתן מענה
בעיקר לגברים בכפיה.
טווח בינוני- שלחו תכנית ל-2
חדרים, 4
מטופלים, 950
אש"ח.מבקשים שלאלצאת
לדרך בשל יצרת מענהגרוע, שירעאת התנאים
במחלקה
טווח ארוך-
2027
מחלקה סגורה ברוח סטוריה
ומחלקהפתוחה בבנייןהשיקום החדש,
תוכנית מיטות.
ברזילי –
5.2
מצב
קיים:
30
מיטות ברשיון
בפועל 24
מיטות, זמני בשל שיפוץ
מוכנים למהלךושלחו תכנית
מאפיינים ייחודיים-
מעברלמתחם חדש
אין להם גיבוי שלמרכז רפואי
לבריאותנפש
חוסר משמעותי של מיטות אשפוז
בדרום
נושאהמיגון קריטי-
כרגע אין מתחם
ממוגן
שלחו תוכנית מסודרת מחכים
להעברה תקציבית
אזוריות:
15
אזור אשקלון
מוסכם שצריכים להגיע אליהם
פתרון אפשרי:
טווח מיידי-
מתן מענה
למטופלים גופניים
טווח בינוני-
מתחם החדש מותאם, ספטמבר
בכפוףלאישור התוכנית
טווח ארוך-
ישלחו תכניתלבניין מוח.
הדסה 4.2
מצב קיים:
ד"ר אמיר ל
ןטו, אילןפרץ, פרופ יניב שרר,
27
מיטות ברשיון, 9
הפרעות אכילה(18+9
)
רועי
מבוגרים
מאפיינים ייחודיים-
מקבלים לא מעט חולים גופניים
כגיבוילכפר שאול
מחלקת הפרעות אכילה שאינה
מופרדת, קושי בקבלת מטופלים
סוערים, לאנכון מקצועית
אין הפרדה מגדרית וקבלה של
מטופלים בכפיהתגביר
את הקושי
סה"כהמחלקה מותאמתלמטופלים
בכפיה-
אין חדר בידוד.
בעיה במקוםבדגש עלהפרדהמגדרית
אזוריות:
ישובים במעטפת העיר
ירושלים
פתרון אפשרי:
טווח מידי-
מענה מול כפר שאול, גופניים
וכפיה מול בית משפטעומדים בנוהל
האשוריות.
טווח בינוני- בינויותוספת מיטות-
חוסר
במקום.ישלחו תכנית עתידית
טווח ארוך-
מצריך מקום לבינויעתידי, אין
תוכנית
בי"ח זיו-
לא נערך ביקור כיון שכל אחד
מחלקת אשפוז 24
מיטות ברשיון
מחברי הועדה ביקר בביה"ח בשנה
בפועל 20
, טיפול יום10
עמדות,
האחרונה וכן בכירי המשרד
עמדות נפגעות תקיפה מינית 10
,
מרפאות ומיון פעיל. תאי מקלחת
מחלקתיים. קמפוס רחוקללא
מאבטח,פרוסעל שתי קומות. מבנה
לשימור ללא אופציהלשינויים
מבניים. מיטותעל אזוריות לנפגעות
תקיפה מיניתלאניתן לערב
עם
16
פסיכוטיים סוערים. מחלקותהנוער
על-אזוריות ועמוסות מאד
30
מיטות
בסה"כ מחולק שתיתת מחלקות.
הפרעות אכילה קשים מהצפון
מתאשפזים רק שם.6-9
צווים בכל
רגענתון.
הערות כלליותשעלו מהביקורים
תמחור בתי חולים כלליים נמוך מבתי
החוליםהפסיכיאטרים.
הכשרת כוח
אדם
הינה קריטית
ולוקחת זמן.
שינוי תרבותיוקונספט של צוות,
מעלה חששות רבות בעבודה מול
מטופלים סוערים.
מנהלי בתי חולים כלליים לא מוכנים
לקחתאחריות על ירידה
בסטנדרט
וסיכון של מטופלים
DNA
של בית חולים כללי שונה
מבית חולים פסיכיאטרי , והםלא
יקבלו ירידה
בסטנדרט
שגם כךלא
מהגבוהים
חייבים תוכנית רב שנתית מדורגת-
באופן מיידי, טווח בינוני וטווח ארוך.
לסגור מחלקה זהלא לסגור דלת,
נושא ההכשרות ועבודהעם הצוות
קריטת ולוקחת זמן.
אנחנו בעידן של שיח על אשפוז חדש
מאזן ברוח סוטריה, שאינו מתכתב
עם תוכנית בזק של סגירת
מטופלים
בחדרים קטניםללא תשתיות ראויות
ראינו ברוב בתי חולים צפיפותגדולה
בחדרים,4
מטופלים ויותר (נצרף
תמונות)
צו משפט של כפיה הפרעות אכילה ,
יש צורךלהכליל, כנ"להוריםלילדים
חייביםלחשובעל מחלקות לאומיות
למתן מענה –
מעייניישועה חרדים,
נצרת- מגזר, איכילוב הפרעות אכילה
וטראנסגנדרים.
להכניסלנוהל כפיה של הפרעות
אכילה בצו שיפוטי, כולל הורים
לקבוע חולים סועריםעם פרופיל כפיה
בהסכמה-
גופניים "אקוויולנטלכפיה"
17
ב.
עמדת בתי החולים הפסיכיאטריים בנוגע ליישוםמודל האזוריות
בתאריך13.2.25
נפגש
ה
ועדתהאזוריותעם
פורום מנהלי ב
תי החולים ה
פסיכיאטריים.
בדיון
עלו
מספרנקודות עקרוניות בנוגעליישום מודלהאזוריות החדש. כלהמנהליםהסכימו על חשיבות
מתן בחירה ואוטונומיה למטופלים, וכן עלהצורך בשיתוף בתיהחוליםהכלליים בנטלהאשפוזים
הכפויים.עם זאת, הועלו חששות רבים לגבי אופן יישום החוזר, ובפרט לגבי השלכותיוהמעשיות
על מערכת האשפוזהפסיכיאטרי.
אתגרים מרכזיים שעלו מהשטח
מנהלי בתי החולים הדגישו כיללא ניהול מרכזי ותכנון מקיף, קייםחשש שהמודל החדש
יהיה קשה ליישוםועלול ליצורחוסריציבות במערכת. מנהלי גהה, שלוותהושיבאהביעו
הסתייגות מהיישום במתכונתוהנוכחית, בשל החשש שהפעלתוללא הכנה מספקת תיצור
בעיות בקליטת מטופלים באזורים שונים. כך למשל, אם ביתחולים אחדלא יעמוד
בהתחייבויותיו, ייווצרקושי ביישום מלא של המודל. לדוגמה,אם מעייני הישועהלא
יקבל את אזור בני ברק במקומו של שיבא, שיבא לא יוכללקלוט אזורים מגהה, וכן
הלאה.
מנהל אברבנאל הסתייג מהקצאת אזור אור
יהודה
לביתהחולים, במקומו של אזור מרכז
תל אביב, שאמורלעבורלאיכילוב –
וזאת למרות שהוקצו רק4-6
מיטות סגורות לכל
מרחבזה באיכילוב.
בהתייחסלמודל האשפוז בהסכמה: כלל המנהליםהביעוהתנ
גדותל
שינויהמוצע, בטענה
שהשיטה המוצעת מסורבלת, תקשהעל מערךהאשפוז ועלולה לגרום לטלטול מטופלים
בין מוסדות שונים.
בהקשר זה, מנהליםהדגישו כי אם יותר אשפוז מחוץ לאזור מגוריו
של מטופל,
הרי שלא ניתן לחייבאת בית החוליםהמאחסןלהבטיח רצף טיפולי מלא, הן
מבחינה
רפואית והן מבחינה שיקומית
כמדד איכות)(, כאשרהטיפול בקהילהנמצא
במקום מרוחקמהמוסדהמאחסן. המנהלים ביקשו להדגישלפיכך, שבמקרים שבהם
מטופל יאושפזמחוץלאזור מגוריו,עליולדעת מראש כי שירותי הקהילה לאחר האשפוז
לאיינתנו בביתהחולים המאחסן, אלא במוסד הקשור לא
זורמגוריו.
הערות ספציפיותשל בתיחולים ומנהלים
1.
בשיבאהתריעו כי חולים עםתחלואה כפולה, כלומר מטופליםעם מחלה נפשיתומחלה
גופנית משמעותית, עלולים להיפגעמהעדר מיטות אשפוז, כלעוד מעייניהישועה אינו
משתתף בנטל האזוריות לחולים בכפייה.
2.
מנהל לב השרוןהתנגד להעברת מטופלים מאזורים מרוחקים, תוך התבססות על ניסיון
העבר בתקופתהקורונה, אז הניוד בין אזורים שוניםהקשהעלהמטופלים ופגע לדבריו
בתהליך ההחלמה שלהם. בנוסף, מטופלים שוהים זמן ממושך באשפוז, והמשפחה
מתקשהלבקרם אם האשפוז מרוחק.
3.
מנהל שלוותה ציין כי איןהיגיוןבהעברת מטופלים מטבעון ודליית אל כרמל למחלקת
הנוער של שלוותה, בעוד שכפרסבאהקרובה אינה משויכת אליה.
18
4.
בטירתהכרמל ציינו כי אינםמכסים את אזור טבעון.
5.
במרכזהירושלמי ציינו כי אזורהאשפוז שלהם מכסה כמיליון תושבים, כאשר כבר כיום
קיימת חלוקה פנימית בין בתיהחולים ב
עיר:
מטופלים עם צרכים סיעודייםוהפרעות אכילה מופנים להדסה.
מטופליםגריאטריים מופניםלהרצוג.
מטופליםפסיכיאטריים ללאתחלואה נלווית מופניםלכפר שאול ואיתנים.
ספקנותלגבישילוב בתיחולים כלליים באשפוז כפוי
6.
חלק ממנהלי בתי החולים הביעו ספקות לגבי כניסת בתי החוליםהכללייםלנטלהאשפוז
הכפוי,והעלו אתהחשש שההיערכותהממושכת נועדה לעכבאת יישום החוזר.
7.
חלקמהמנהלים טענו ש
בתי חולים כללייםיכוליםלהסב מחלקה פתוחהלמחלקה סגורה
בפרק זמן קצר יחסית,ולכן יש מקום להאיץ אתהתהליך.
8.
מנהליםאחרים הביעו חשש ש
הקמתמחלקות סגורות בבתיחולים כללייםללא עמידה
בסטנדרטים שנקבעו (ללא חצר, בצפיפות גבוהה)תנציח אתהפעריםהקיימיםולא תשפר
באופן מהותי את הבעיה.
9.
מנהלי בתי החולים הדגישו כיהקצאת4-6
מיטות סגורות בבתי חולים כללייםלא תביא
לשינוי משמעותי בעומסהמושתעליהם
, ויש צורך בפתיחת מחלקות שלמות כדי להשפיע
באופן מערכתי.
10
.
נידונה השאלה האםלפתוח מחלקות סגורות בטווח המיידי, אולהמתין להרחבתן בפרק
זמן בינוני-ארוך.
11
.
הועלה חשש שאשפוזעל בסיס שיקולים פונקציונליים –
שבולמשל חרדיםמתאשפזים
במעייני הישועה וערבים בנצרת – עלוללהיתפס כאפליה ולהיתקל בביקורת ציבורית.
השלכות נוספותשל המודל המוצע
12
.
מנהל אברבנאל ציין כי אזור באריעקב לנוער יועבר לאברבנאל, אף שמחלקת הנוער של
באריעקב עצמהנמצאת מעברלכבישואינה מלאה.
13
.
מנהל המרכזהרפואי מרחביםהתנגד באופןעקרוני לכל רעיוןהאזוריות.לדבריו, בית
החוליםמקבל מטופלים ללא קשרלאזור מגוריהם,ולכן השינוי אינו רלוונטיעבורם.
בתחוםהאשפוזהכפוי,נטען כילא תתאפשר אזוריות אמיתית כלעוד בתי החולים
הכלליים אינם משתתפים בנטלהאשפוזיםהכפויים.
מנהל מרחבים ציין כי ביתהחולים
משרת אזור רחב מאוד ומקפידלשמור על85%
תפוסה, מתוך שיקולי בטיחותלמטופלים
ולצוות.
14
.
מנהל המרכז בבאר שבע ציין כי בית החולים ברזילי יכול להשתלב במודלהאזוריות
לאשפוז כפוי כבר כעת, מאחר שהמחלקהמתאימה לכך, וישלכלול אותם בנטל של באר
שבע.
15
. בטירתהכרמלנטען כי אין היגיון בשיוךעתלית לבית החוליםעבורמחלקות ילדים ונוער.
19
ג.
עמדת הפסיכיאטריםהמחוזיים
למרותהזימון מראש בסד זמנים קצר)( והעברת תזכורת, רק שני פסיכיאטרים מחוזיים
השתתפו בדיון בזום: ד"ר מילה גלוזמן (מחוז תל אביב) וד"ר מוחמד מוסא (מחוז מרכז.)
עיקרי הדברים שעלו בדיון
16
. הפסיכיאטרים המחוזיים מסכימים כי קיימים פערים ועיוותים במערכתהאשפוז
הפסיכיאטרי ומדגישים את הצורך בהסדרה ברורה של הנושא.
17
.
עלפיהחוק, מנהל ביתחולים אינויכוללסרב לקבל מטופל שהופנה אליו בהוראת אשפוז,
וניתן להוציא הוראת אשפוז גםלאגףפסיכיאטרי בבית חולים כללי.
18
.
בפועל, מנהלי בתיחולים לעיתיםמסרבים לקבל מטופלים,למרות הוראת האשפוז.
19
.
קיימיםמקרים שבהם מטופלים כרוניים מאושפזיםלפי כתובת תעודתהזהות שלהם,
ולאבהתאםלמערכתהתמיכההאמיתית שלהם.למשל, חולה פסיכוטי כרונימבאר שבע
המתגורר עם אמו בפתח תקווהומקבל תמיכה במרכז, עשוילהישלחלאשפוז בדרום,
למרות שצרכיו מחייבים טיפול באזורמגוריו בפועל.
20
.
הפסיכיאטרים המחוזיים אינם מעוניינים להיות האחראיםהבלעדיים לאכיפתההסדר
החדש,מחשש שהואיגרור התנגדויות רבות ויטלטל מטופלים בין מוסדות.
21
. נדרש קביעת קריטריונים ברורים והחלטותחד-
משמעיות,כך שהפסיכיאטרים המחוזיים
לא יידרשולקבלהחלטות מורכבות מול מנהלי בתי החולים אולהיכנס למאבקים מול
מוסדות האשפוז.
22
.
ד"ר גלוזמן ציינה כי בעתהתמחותה בבית החולים ברזילי,חוליםהמאושפזים בכפייה,
כולל מקרים של פסיכוזה ראשונה שדורשים בירור רפואי והדמיה,היומתקבליםלאשפוז
בביתהחולים, מתארגנים במשך כשבוע, ולאחר מכן –
אםנותרו במצב סוער –
היו
מועברים לבאר שבע.
23
.
בעבר, כאשר ד"ר גלוזמןהוציאה הוראת אשפוזלאיכילוב,היא ננזפהעל כך על ידי ד"ר
ברגמן, ראשת האגףלשעבר, ומאזנמנעה מלהוציא הוראות אשפוזלבתי חולים כלליים.
24
. אםחוזרהמנכ"לייאכף,ותידרש קליטה הדרגתית של מטופלים בכפייה בבתי החולים
הכלליים (תחילה שניים, לאחר מכן ארבעה,וכן הלאה), עולה השאלה כיצד הפסיכיאטר
המחוזי יוכל לעקוב אחר מספרהמאושפזים בכפייה במחלקותהשונות בכל רגענתון.
נדרש מנגנוןעדכון ממוחשב שיבטיח פיקוח אפקטיבי.
25
. ישחשש ממשי שטלטול מטופלים הלוך ושוב בין מוסדותיפגע בהם וייצור חוסר יציבות
בטיפול.
26
. קיימת אי-
הלימה בין מספר המיטות ברישיון למספר המיטות הפעילות בפועל, בעיקר
בתחומים כמו הפרעות אכילה,גריאטריה ואוטיזם.
27
.
לצד תקצובהבינוי,חסר תקצוב משמעותילכוח אדם, דבר שעלול לפגוע ביישום מוצלח
של השינוייםהנדרשים.
20
V
.מסקנות הוועדה
הוועדה רואה בדיוניההזדמנות משמעותית לשיפור מערךהאשפוז הפסיכיאטריבישראל,ומברכת
את משרדהבריאות עלההשקעה והקשבלנושא.התהליךהנוכחי מאפשרלא רקלקדםפתרון
לחלוקתהאשפוז בין בתי החולים הפסיכיאטריים והכלליים, אלאגם לשפר באופן רחבויסודי את
תנאי האשפוז, להבטיח שהמערכת תשרת טוביותראת המטופלים,ולתקן עיוותים היסטוריים.
ישלהבטיח שהמשאבים והקשבהמוקצים כעת לנושא זהיובילולשיפור ארוך טווח –
ולא יבוזבזו
עלפתרונות זמניים.
א.
הצורךבשינוי מוסכם על כל הגורמים
במהלךעבודת הוועדה נפגשנועם מנהלי בתי החוליםהכלליים והפסיכיאטריים,ועם גורמים
במשרדהבריאות. מתוך השיחעמם,עלתה הסכמה גורפתשיש צורך בשינוי משמעותי במערך
האשפוז הפסיכיאטרי בישראל .
לצדזאת, קיימת
הסכמה עקרוניתבמערכת
שאשפוזים
פסיכיאטריים צריכים להשתלב
בה
דרגה
בתוך בתי חולים כלליים, כחלק מהתפיסה הרפואית
המודרנית.
עם זאת, מנהלי המרכזים הרפואייםהכלליים התריעו כי במצבםהנוכחי איןלהם יכולתלהבטיח
שירות הולםלמטופלים פסיכיאטריים המאושפזים בכפייה
מבלילסכן את בטיחות המטופלים
והצוותים .
הםהדגישו כי
המשאביםהנדרשיםלהתאמות
המידיות
אינם מספקים מענהלטווח
הארוך ,ולכן על המערכת להתמקד בשינויים מבנייםואסטרטגיים שיבטיחופתרון בר-
קיימא,
ולא בפתרונות ביניים שעלוליםלהתברר כבלתי ישימים.
חשוב לציין אתעמדת משרדהבריאות
ששינוי בטווח קצראפשרית
ולראייה נטען שבעת
הקורונה, במלחמה או בקליטתחטופיםהתגייסה מערכתהאשפוז בטווחי זמן של ימיםלשינויים
מבניים והתאמות מורכבות.
ב.
האתגרים המרכזיים במערכת
כיום,86%
מהמיטותהפסיכיאטריותנמצאות בבתיחוליםפסיכיאטריים ורק12%
בבתיחולים
כלליים. כך שהבעיההמרכזיתהיא
מחסורחמור במיטות ,
ולא רק הצורך לחלקןמחדש.הכנסת
בתיהחולים הכלליים לאשפוז כפוילא תפתור אתהעומס,ולעיתים אף תיצור בעיות חדשות.
במרבית בתיהחולים הכלליים קיימת מחלקהפסיכיאטרית אחת בלבד. שינוי תמהיל המטופלים
כך שיכלוליותר מטופלים המאושפזים בכפייה,ובפרט מטופלים סועריםואלימים, עלול לטענתם
לפגוע ביכולתםלתת מענה למטופליםאחרים, כמו מטופלים שברירייםעם מחלות גופניות
משמעותיות.
בניגודלבתיהחולים הפסיכיאטריים, שהתמודדו במשך שניםעם
תפוסותיתרמשמעותיות
(באורח שאינו מוצדקואינו נכון קלינית),לבתיהחולים הכלליים
יש קושיואין לטענתם
אפשרות
מבנית או ארגוניתלקלוט מטופלים מעבר למספר המיטותהמוגדר .
מצבזה, שבו בתי החולים
הפסיכיאטריים נאלציםלפעול בתנאיםשל תפוסותיתרקיצוניות,אינותקין ודורש תיקון –
אך
21
לתפיסתנו הפתרוןאינולגרוםלעיוות נוסף,אלאלהסדיראתמערך המיטות בצורה הוגנת
ומתוכנ
נת.
הוועדההתרשמה כי ישלהסדירגם את נושא תמחור האשפוז הפסיכיאטרי בבתי החולים
הכלליים .
כיום, תעריפיהאשפוז בבתי החולים הכללייםנמוכים מאלה של בתי החולים
הפסיכיאטריים, מצבהיוצר חוסר כדאיות כלכליתלהסבת מיטותנוספות ומנוגד למדיניות משרד
הבריאותלהרחבתהאשפו
ז הפסיכיאטרי בבתי חולים כלליים.
22
VI
. המלצות הוועדה
א.
צעדיםמידיים:דחיית יישום החוזר וביצוע תיקונים הכרחיים
1.
דחיית החלתהחוזר לפחות בשנה
–החלת החוזר כלשונו ב-
1.3.25
אינהאפשרית
מהסיבות שנמנו לעיל ועלולה
ליצורכאוסבמערכת ,
תוך
פגיעהישירה במטופלים
שיועברו ממקום למקום בגלל אי-בהירותומאבקים בין בתיהחולים.
2.
במקביללדחייה ,יש להתחיל מיד בביצוע המהלכים הבאים,
שיאפשרו מעברהדרגתי
ושקול לשיטה החדשה.
ב.
אשפוז בכפייה
3.
כל מוסד רפואי שבוקיימת מחלקה פסיכיאטרית צריך להיות מסוגללקלוטאת כל סוגי
המטופלים, כולל מטופלים המאושפזים בכפייה.
אישפוז בכפייה במחלקה
פסיכיאטרי
ת
בבי"ח כללי בהוראת
פסיכיאט
ר
מחוזי היא חוקית.
4.
ישלשאוף לכך שמרכזים רפואיים המסונפיםלבתי חולים פסיכיאטרייםינהלו ויסות
פנימישל אשפוזים כפויים .
כךייקבע אזור אשפוז אחודלכל מוסדות הרפואה
המסונפים, ומנהלי המסגרותיחליטו במשותף כיצדלחלק ביניהם את המטופלים,
בהתאם לצורך הקליני.
5.
ישלהקים
גוףמתכלל בעל סמכותאכיפהלמיקום האשפוז במקריםשל אי הסכמה.
מאחר שהפסיכיאטריםהמחוזיים מתקשים או אינם מעוניינים למלא תפקיד זה, יש
לבחון
הקמת פונקציה ב
חמ"ל מרכזיבמשרד ה
בריאות
בדמות
רכז/מנהלאזוריות
שיפקח עלחלוקת המטופלים בזמןאמת.
ויהיה כפוףלראשהאגףלבריאות הנפש במב"ר.
יתכן שהפונקציה תתייתר אחרי שנתייםעם השלמת כל הבינוי בביה"חהכלליים.
6.
מרכזים רפואייםשאינם מסונפיםלבית חולים כללי )
כגון מעייני הישועה או בית
החולים בנצ
רת) יקלטו
מטופלים בהתאםלהנגשה התרבותית הנדרש
ת,
וזאתעל פי
החלטת החמ"להמרכזי.
7.
הועדה ממליצה שאשפוזים
של מטופלים שמצבם עונה להגדרתהחוק לאשפוז כפוי (סעיף
9
א),ומסכימיםלאשפוז בביתהחוליםהכללי, כמו כן מטופלים עםהפרעות אכילה
המאושפזים.ות בניגוד לרצונן (תוך שימוש במנגנון אפוטרופוס), יוכרו כאשפוזים בכפיה
במסגרת נוהל האזוריות.
ג.
אשפוזבהסכמה
בדומהלכל מטופל אחר בכל תחומיהרפואה, הוועדה מציעהלבטללחלוטיןאת מנגנוןהאזוריות
באשפוז בהסכמה. כל חולה במדינה
יקבל את הזכותלבחור היכןלהתאשפז,אשפזו בהסכמה
ללא
מגבלה גיאוגרפית.
7.
כל בית חולים יוכללקבל מטופלים בהסכמה מכלאזור במדינה עד100%
תפוסה ,
ללא
מגבלת אזור (לחלופין, ניתן לשקול חלוקה כלליתלשלושה מרחבים עיקריים: צפון, מרכז
23
ודרום).לא תתאפשר קליטת מטופלים בהסכמה מעבר ל-
100%
תפוסה .
יצוין כי
עמדת
האיגודלפסיכיאטריה היא עד85%
תפוסה.
8.
ישלהבטיח
מנגנוןניטוראמיןשל תפוסות ,
כך שהןישקפו את המצב בפועל ולאיתבססו
עלרישיונות שאינם משקפים את מספרהמטופליםהאמיתי.
9.
מומלץ שביה"ח המשחרר אדם מחוץלאזור מגוריויתאם ויבטיחאת המשך הרצף
הטיפולי והשיקומי של מטופלים
ב
אזורמגוריהם.
ד.
אשפוז ילדים ונוער
10
.
האזוריות באשפוז ילדים ונוער
חשובהלמטופלים אף יותר מתחום המבוגרים ,
בשל
הצורך בקרבה למסגרות חינוכיותול
ביקוריה
משפחה, לעבודה טיפולית עםההורים ומול
גורמי רווחה האחראים על הקטין.
11
. בתחום הילדים והנוער
יש לראות צוויבית משפטלפיחוק הנוערבאופן זההלאשפוז
בכפייה לפי חוק חולי נפש.
12
.
במקריםשל מורכבות גופנית מסכנתחיים (כמו הפרעת אכילה קשההמצריכההאכלה
בזונדה אוסכרת נעוריםלא מאוזנת)
ישלהעדיףאשפוז במחלקת נוער בבי"ח כללי
ולהחשיב זאת כאשפוז כפוי. הויסות יעשה ע"י הבקר.
13
.
ישלשאוףשכל מחלקותהנוער בבי"ח כללייקבלו נוער תחת צוויבית משפט (נכון
להיום רק בי"חהדסהובי"ח זיו מקבלים.)
14
. מאחר ש
התרשמנו שהמערכתהקיימת בתחום זה פועלת באופן תקיןואין מצוקה
משמעותית מבחינת תפוסות, בפרטלאור תוכניותלפתיחתמחלקותומחלקות
יום
נוספות (איכילוב, מעיניי הישועה,) ולקיצור ממוצע של אורכי האשפוזים בנוער,
לדעתנו
אין הצדקהלשנותאתמבנה האזוריות הקיים.
ביןהמחלקות קיימות הסכמותלגבי
חריגים מחוץלאזור. בקר האזוריותיוכל להתערב בעת הצורך.
15
. יתכן ויש מקוםלהקמת
ועדהיעודיתלתחום האזוריות בנוער בהובלת ראשיהאיגוד
הנוכחי אולשעבר ונציגי מחלקות הנוער בבי"ח כלליים.
ה.
המלצות מערכתיות נוספות
12
.
יש
להשוותאת תעריפי האשפוז הפסיכיאטרי
בין בתי החוליםהכלליים
והפסיכיאטריים כדילמנוע הטיה כלכלית בקבלת מטופלים.
13
.
יש
להמשיךו
לתמרץ כלכלית
בתי חולים כללייםהמקבלים מיטות חדשות לאשפוז
פסיכיאטרי, תוךפיתוח מודלים של
אשפוז מאזן בכפייה.
ישלאכוף יישום בבי"ח שכבר
תוקצבו.
14
. םיזכרמה הפסיכיאטריי
םלבריאות הנפש חייביםהגדלת מספרמיטותבגללגדילת
האוכ
לוסיי
ה (
2%
לשנהלפחות)וצפיפותלאאנושית ולא מכבדת שבגינהאף הוגש בג"ץ
ע"י דוגיאהלפסיכיאטרי
ה.
24
15
.
במסגרתהקמת
הקמתחמ"ל מרכזיבמשרד הבריאות
יש
להקים תפקידחדש
של מנהל
או בקראזוריות ,
שיהיה כפוףלאגףלבריאות הנפש, ויהיה אחראיעל ניהול ופיקוח בזמן
אמתעל חלוקתהאשפוזים תוך שימוש במידעעדכניעל תפוסותומטופלים.
16
.
יש
לטייב את דו"ח התפוסה
באתר משרדהבריאות ולהתאימו למיטות בפועל של בתי
החולים או לעדכן את רשיון בתיהחולים. עד אזלאניתן להסתמך עלהדו"ח הקיים.
17
.
ישלעבור שוב על מפת האזוריות, ולתקן
עיוותים
בהתאםלטענות שעלומבתיהחולים.
18
. בטווח המיידי
התרשמנו שניתןלחייב חלק מהמרכזים לקבל
שני מטופלים בכפייה (
עפ"
י
הגדרות
תושימגרתויבלשב הז מעייני הישועה,הדסה, האנגלי בנצרת, איכילוב וברזילי.):
האזוריות במקרהזה צריכה להיות "הייפכ
מהותית"
כלומרלהחשיבחולה גופני מורכב
אוקטטוני שאינו נותן הסכמה
או הלוחםע הפרעת אכילה מורכבת בכפיה,
כמו אשפוז
חולה הסובלמסכיזופרניה המלווה באלימות בכפיה. בקרהאזוריות יהיההגורםהקובע
במקרהמחלוקת.
המלצות אלה נועדולהבטיח
יישום הדרגתי ומבוקר של השינויים, תוך שמירהעל איכותהטיפול
ושיפורהמ
ענה למטופלים הפסיכיאטריים בישרא
ל, שזו היית
ה מטרת החוזר מלכתחילה.
25
VII
. ספרות
1. Sharfstein SS, Dickerson FB, Oldham JM, (Editors). Textbook ofHospital
Psychiatry. American PsychiatricAssociation Publishing, 2009.
2. YoungJG and Ferrari P (editors). Designing mental health services and systems
forchildren and adolescents. BrunnerMazel publishing. 1998
3. Merlino J. Services Fanatics. McGraw-Hill publishing. 2015
4. Kegan R., Laskow LL. Immunity to change. HarvardBusiness press. 2009
5.
דו"ח
ועדת מלמד
2021
6.
דו"ח כנסים המלח 2024
26
VIII. נספחים
נספח 1
-
חוזר מנכ"ל 5/2024
ומכתב נלווה
נספח 2
- מכתב ד"ר רסקין למנהלי בי"ח
נספח 3
- נספ
ח לחוזר מנכ"ל
נספח 4
- כתב מינוי ועד
ת זלצמן
נספח 5
-
תוכניות הרחבה של בתי חולים הלל יפה, ברזילי ונצרת.
*מצגות
שנשלחו ע"י ביה"ח ישלחו באופן אלקטרוני לחסכון בנייר
27