מסקנות ועדה
ה כ נ ס ת
מסקנות
ועדת העבודה הרווחה והבריאות
בעקבות החלטה על דיון מהיר
הכנסת העשרים י"ח בכסלו תשע"ט
מושב חמישי 26 בנובמבר 2018
בנושא: חברות הביטוח מפעילות מניפולציות על מבוטחים גוססים כדי לא לשלם למבוטחים את המגיע להם
של חברי הכנסת: מאיר כהן, טלב אבו עראר, ינון אזולאי ונורית קורן
ביום שני, י"ד בחשוון התשע"ו, 22 באוקטובר 2018, החליטו יושב-ראש הכנסת והסגנים להעביר לדיון מהיר בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות את הצעותיהם של חברי הכנסת מאיר כהן, טלב אבו עראר, ינון אזולאי ונורית קורן בנושא
ביום שני, י"א בכסלו התשע"ט, 19 בנובמבר 2018, התקיים בנושא זה דיון בוועדה בראשות חה"כ מאיר כהן, שמילא את מקומו של יושב-ראש הוועדה.
בדיון השתתפו: נציגי משרד האוצר (רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון), המשרד לשוויון חברתי, איגוד חברות הביטוח, חברת הביטוח כלל, שירותי בריאות כללית, עמותת מצדיעים לנכי צה"ל, "לובי 99 " ומוזמנים שונים.
הוועדה נדרשה לקיים דיון מהיר עקב מקרים קשים של התעמרות חברות הביטוח בחולים סופניים וחולים סיעודיים, שנחשפו לאחרונה בתוכנית "הצנרת". בתוכנית נדונו מקרים שבהם חוקרים פרטיים שנשלחו על ידי חברת הביטוח התחזו לשליחים וגרמו למבוטחים חולים וקשישים לבצע פעולות שונות – למשל לרדת במדרגות, להתכופף או ללכת – במטרה לשלול מהם את הזכאות למימוש הפוליסה הסיעודית.
העיתונאי גיא לרר, מהתוכנית "הצנרת", אמר בדיון: "המפגש הוא בין כוחות הכי חזקים במשק – חברות הביטוח – לבין האנשים הכי חלשים, שרואים את הסוף קרב. חברות הביטוח רואות לנגד עיניהן טבלאות ומאזני רווח והפסד, וזו מציאות שאין אנו יכולים להכיר בה". הוא הוסיף כי הפקידים מרשות שוק ההון הם היחידים שיכולים לעצור את ההתנהלות הזאת של חברות הביטוח.
מר אודי לוי מרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון עדכן את הוועדה כי באפריל 2017 פרסמה הרשות טיוטת הוראות שמטרתן לפתור את הכשלים. הטיוטה נמצאת על שולחן הממונה, לקראת אישור בקרוב. לדבריו, הרשות הקימה לפני שנה מערך ביקורות אשר מקבל דיווחים על תביעות סיעודיות שנדחו, והמקרים נדגמים ונבדקים. נוסף על כך, בכל תלונה שמתקבלת הרשות דורשת לקבל את כל החומר, כולל את סרטוני החקירות, ואם היה מעשה פסול – יש התערבות מצידה.
בדיון שמעה הוועדה את סיפורה האישי של גב' ציפי מנהיימר, בת לחולת סרטן בשנות ה-70 לחייה. לדבריה, כמה ימים לאחר ניתוח מורכב של האם שלחה חברת הביטוח רופאה מטעמה, ואף שהרופאה קבעה כי מצבה של האם הוא סיעודי חברת הביטוח לא הסתפקה בקביעה זו ולאחר חודשיים הודיעה בכתב על סירוב התביעה, בטענה שנערכה חקירה סמויה שעל פיה האם אינה זכאית לכספי הביטוח. בשל הסירוב נדרשה המשפחה להגיש ערר, שהיה כרוך בתשלום של אלפי שקלים לעורכי דין ולחוות דעת רפואיות. הגב' מנהיימר הוסיפה: "חברת כלל ביטוח חשבה שחולת סרטן ברמה 4 יכולה לרמות אותה".
מר דוד ארנון, ראש חטיבת בריאות בחברת "כלל", עדכן את הוועדה כי רוב התביעות מאושרות אך אם יש חוסר התאמה בין הנתונים החברה נאלצת לבצע בדיקות נוספות, הכוללות גם פנייה לחוקרים. עם זאת, בחברה מבינים שיש להתנהל ברגישות רבה יותר ואף לבדוק אם נכון להסתמך על הציון שנותן המוסד לביטוח לאומי בבדיקת התלות ללא בדיקות נוספות. מר ארנון הוסיף כי חברות הביטוח מחכות לתקנות שיתפרסמו על ידי הממונה על רשות שוק ההון כדי לדעת כיצד עליהן לפעול בהמשך.
עו"ד הדר ברין וייס, יועצת משפטית של חברת "כלל", ציינה בפני הוועדה כי הפוליסות הן אחידות ומיועדות לחולים קשים מאוד שאינם מסוגלים לבצע שלוש מתוך שש פעולות בבדיקת ADL (ניידות; קימה ושכיבה; רחצה; לבישה והתפשטות; אכילה ושתייה; שליטה בסוגרים). רק אם המבוטח אינו מסוגל לכך, הוא מוגדר סיעודי וזכאי לממש את הפוליסה. ייתכן שחולה חש שהוא סיעודי אך אינו מוגדר כך על פי הבדיקה, ומכאן התסכול והכעס שלו ושל המשפחה כאשר מתקבלת הודעת סירוב.
להלן סיכום הישיבה והמלצות הוועדה:
1. הוועדה רואה בחומרה את ההתנהלות חסרת הרגישות ואת ניצול חולשתם של חולים המבקשים לממש את זכאותם על פי הפוליסה שלהם.
2. הוועדה ממליצה להקים צוות בדיקה, בהובלתו של חה"כ איציק שמולי, שיחל בהיגוי ובכתיבה של קוד אתי בנושא זה, בשיתוף פעולה עם חברות הביטוח, רשות שוק ההון וארגונים רלוונטיים נוספים.
3. הוועדה מבקשת לקבל מהממונה על רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, בתוך שבוע, דיווח בעניין טיוטת התקנות בנושא – מצב הטיפול בה ותאריך יעד לפרסום.
4. הוועדה מבקשת לקבל מהממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון את עמדתו בדבר ההצעה להקים מוסד בוררות ביטוח; מוצע שבמוסד זה יתבררו תביעות ביטוח בתוך פרק זמן קצר על ידי בוררים מקצועיים ועל החלטתם לא תהיה אפשרות לערער לבית המשפט אלא במקרים חריגים.
המסקנות הונחו על שולחן הכנסת ביום:
י"ח בכסלו תשע"ט
26 בנובמבר 2018