חומר רקע
מסקנות הוועדה
לקידום הסדרה של טיפול רפואי
בקנביס
מעבר
מרישיון למרשם
בראשות ד"ר בועז לב
יולי 2022
1.
תיאור עבודת
הוועדה
מטרתהוועדה
בהתאם לכתב המינוי,
ו
בהמשך ל
יישום הרפורמה
בה אושר שימוש ב
קנביס
רפואי, מינה ביום
28.10.21
מנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' נחמן אש, ועדה שתבחן את המסגרת המקצועית
והרגולטורית שתאפשר מעבר מרישוי למרשם. מטרת המעבר היא לאפשר לרופא לרשום
מרשם
לשימוש
רפואי ב
קנביס
למטופל ובאמצעות המרשם לקבלו בבית מרקחת בדומה להנפקת תרופות.
כן ביקש מנכ"ל משרד הבריאות לתת את הדעת להיבטים הציבוריים ובכללם השיח וההסברה
הנדרשים כדי להכשיר את המהלך שינגיש אתהמוצרלמטופליםויפחית את הבירוקרטיההכרוכה
בהנפקתו, תוך שמירה על בטיחות ועל מסגרת רפואיתהולמת.
יש
לציין כי
הוועדה לא עסקה בשאלת הלגליזציה של השימוש ב
קנביס והמלצותיה לא מכוונות
לייצר לגליזציה של קנביס לשימוש פנאי באמצעות מערכת הבריאות או להרחיב את מעגל
המשתמשים ב
קנביס שלא על פי התוויות מאושרות. הכרעה בסוגיה
זו היא שאלה
חברתית
שנמצאת בסמכות נבחרי הציבור והוועדה
נמנעה
לחלוטין מעיסוק בנושא. מנדט הוועדה הוא
לדון
במסגרת הרפואית והמקצועית ש
תאפשר את השימוש הרפואי בקנביס למטופלים
על פי
בהתוויות
המוגדרות,והוועדהעסקה במה שנגזר ממנדטזה.
2
חברי הוועדה
ד"ר בעז לב, נציב קבילות הציבור
למקצועות רפואיים, משרדהבריאות
מגר'יובל לנדשפט, מנהל האגףלפיקוח והסדרת מערך הקנביס הרפואי (יק"ר), משרדהבריאות
מגר'הדס רותם, מנהלתאגף רוקחות, משרדהבריאות
פרופ' נורית גוטמן, החוג לתקשורת, אוניברסיטת תל אביב
פרופ' שאולי לב רן, פסיכיאטר, התמכרויות, בי"ח לב השרון, מייסד ומנהל אקדמי, המרכז
הישראלילהתמכרויות
ד"רפאולהרושקה, מנהלת המחלקהלטיפול בהתמכרויות, משרדהבריאות
פרופ'
שלמה וינקר, ראשחטיבת רפואה,לאומית שירותי בריאות
ד"ריורם וולף, ראש אגף רפואה שניונית, קופ"ח מאוחדת
ד"ר גיל שויד, אחראי
קנביס
, רופא ת
עסוקתי, שירותי בריאות כללית
ד"ריורם מור, מנהל תחום כאב, מכבי שירותי בריאות
ד"ר תמי קרני, יו"רהלשכה לאתי
ק
ה, הר"י
פרו' יעלהשילוני
דולב, סוציולוגיה,
אנתרופולוגיה
, אוניברסיטת בן גוריון
ד"ר איתי גור אריה, הרדמה, כאב,מכרז רפואי שיבא, תל השומר.
פרו' גיל סיגל,פרו'למשפטים, רופא א.א.ג מכללת
קריית אונו,מרכז רפואי שיבא
עו"ד גדעון צוריאלי, יועץ משפטי,נציבות קבילות הציבורלמקצועות רפואיים, משרדהבריאות
ד"רהדר אלעד,
ראשהאגף לרפואה קהילתית, משרד הבריאות
ד"ר רון אסף, רפואה פליאטיבית, "צבר"
ד"רשושי ג
ולדברג, אחות ראשית ארצית וראש מינהל הסיעוד, משרד הבריאות
ד"ר סילביו בריל, כאב . מרכז רפואי תל אביב
גב'גרסיאלה ביל,נציגת סגלהמועצותהלאומיות, משרד הבריאות
עו"ד שרונה
עבר-הדני הלשכההמשפטית, משרדהבריאות
רו"ח ליאורברק, מנהלהאגףלבקרה על קופ"ח ושב"ן, משר
דהבריאות
ד"ר מיכל שני, יו"ר איגוד רופאיהמשפחה.
3
פעילות הוועדה
התנעה
בחודש נובמבר 2021
החלה עבודת הוועדה בפגישת התנעה בראשות ד"ר בעז לב. במסגרת הפגישה
הוצגו
מטרות הוועדה, חברי הוועדה והלו"ז הצפוי לעבודת
ה. במסגרת הפגישה הוצגה סקירה של
הטיפול ב
קנביס במשרד הבריאות, כפי שהוא קיים היום, בהתמקד על פעילות היק"ר בתחום
המטופלים.
פעילות וישיבות הוועדה
לאחר ישיבת ההתנעה התכנסה הוועדה בתאריכים: 28/11/2021
,
05/12/2021
,
19/01/2022
,
15/02/2022
,
23/02/2022
ו-
23/2033
.
כן התקיימה תכתובת דוא"ל ענפה בין
נציגי
הוועדה לאורך
תקופת עבודתה.
בתחילה דנה הוועדה על
גיבוש תכנית ראש
ו
נית למעבר למרשמים
ובעקרונות
המקצועיים של המודל. לאחר מכן
, דנה במודלים
שהוגשו על ידי קופות החולים
ועסקה בהכנה
לדיונים
ב
וועדת ה
קנביס שעסקו בהצעות חוק
פרטיות הנוגעות למעבר למרשמים.
יצוין כי חלק
מהנושאים נידונו על ידי נציגי הוועדה ולא במסגרת המליאה אך אלו הובאו לידיעת חברי הוועדה
במסגרת טיוטות הסיכוםלתגובה והתקיים דיון בכתבובעלפה על ההערות.
לאחרההכנה,
השתתפו
נציגי הוועדה בדיוני ועדת ה
קנביס
בכנסת שדנה
בהצעות חוק שביקשו, בין
השאר,להסדיר אתהמעבר למרשמיםבחקיקה ראשית.
נציגי
הוועדה קיימו
מספר פגישות עם כל אחת מקופות החולים בנפרד בעניין המעבר למרשמים.
בתחילה הפגישות התייחסו למודלים המקצועיים הרצויים עבור מעבר למרשמים,
ולאחר כן,
הפגישותעסקו
בהיבטהתקציבי
,בהיבטיםהתפעוליים,
הממשקים
המיחשוביים,ובהערכתהעלות
הכספית שלהמודל שייבחר.
במקביל, נערכו מספר התייעצות עם גורמים מקצועיים שונים
בנוגע לעקרונות המנחים של מודל
המעברלמרשמים, ביניהם,
הר"י ואיגוד רופאי המשפחה.
בנוסף, קיימו חברי הוועדה עבודה שוטפת מול נציגי משרד האוצר ואגף תכנון
ותקצוב
במשרד
הבריאות בכדי לוודא שהמודל שייבחר למעבר למרשמים
יהיה
ישים מבחינה תקציבית ויתן מענה
הולם ל
מימו
ן, אשר
על פי המוצע יבוסס על גבית השתתפות עצמית מהמטופלים על ידי קופות
החולים וזאת לאחר
שתוכניות הגבי
יה של הקופות עבור מתן השירות יעודכנו
ויאושרו על ידי
שר
הבריאותוועדתהכספים בכנסת.
4
2.
רקע :
ה
פעילות ומתן רישיונות למטופלים
א.
רקע על
טיפול רפואי בקנביס ורישיונות
ל
טיפול רפואי בקנביס
במצב החוקי הקיים,
קנביס
הוא חומר המוגדר כ"סם מסוכן" וההחזקה בו אסורה אלא אם ניתן
רישיון כדין.
הסמכות לתת רישיון לשימוש בקנביס על פי פקודת הסמים המסוכנים היא של מנכ"ל משרד
הבריאות או מי שהוסמך על ידו. בנוסף להוראות הפקודה והתקנות הנלוות, האמנה לסמים
נרקוטיים(SingleConventiononNarcoticDrugs
)(להלן:האמנה)דורשתמשטרפיקוחובקרה
ייחודי לסם זה,ובכלל זה קיומה של סוכנות ממשלתית האחראית להסדרת הנושא.
קנביס אינו תרופה, אינו רשום כתרופה, ויעילותו ובטיחותו בשימוש למטרות רפואיות
עדיין
נבחנות. יחד עם זאת,
קיימות עדויות רבות לכך שקנביס עשוי לסייע לחולים הסובלים ממצבים
רפואיים מסוימים, ולהקל על סבלם
כאשר ככל הנראה במצבים אלה יתרונותיו ובטיחותו עולים
עלהסיכונים.
ניצני שימושבקנביסלצרכיםרפואייםבישראל
החלו בשנותה-
90
.בתחילה,התיר משרדהבריאות
את השימוש בקנביס לצרכים רפואיים בצורה פרטנית על ידי גידול עצמי ומבלי שנקבעו כללים
מנחים לעניין זה ולעניין אספקת הסם לבעלי רישיונות
לשימוש
בו
. עם השנים, גדל מספר
המטופלים ב
קנביס באופן משמעותי, נאסר הגידולהעצמיוהחלה הסדרה ראשונית שלהתחום.
נוכח זינוק עקבי במספר הבקשות להיתרי שימוש בקנביס שהוגשו ואושרו, הוחלט כי יש להסדיר
באופן מקיף אתנושאי גידול,האספקה והשימוש בקנביס לצרכים רפואיים.
אסדרת שוק ה
קנביס
נעשתה באמצעות מספר החלטות ממשלה שמכוחם הוקמה "הסוכנות
הממשלתית"תחתמשרדהבריאות.כיוםהאחריותלנושאמרוכזתעלידי
יחידתה
קנביס
הרפואית
(להלן: היק"ר)
שהוקמה בשנת2013
.פעילות היק"ר כפי שהיא מוסדרת היום הנה בעיקר בהתאם
להחלטתממשלה1587
להלן:"הרפורמה)"(במסגרתה נקבעמתווהההסדרהמסוג"מדיקליזציה"
של מוצרי הקנביס. מתווה זה ביקש להבטיח מחד התוויה נאותה למטופלים, נגישות לטיפול
ואספקה של מוצרי קנביס באיכות רפואית (Grade Medical
) ומאידך פיקוח ראוי על המוצר
המוגדר כ-
סם מסוכן.""
כמפורט בהחלטת הממשלה 1587
, מאושרים להפצה רק מוצרי קנביס
העומדים באמות מידה
מקצועיות שקבע
משרד הבריאות לעניין התצורה וריכוז החומרים הפעילים. בהתאם
ניתן
לייבא
לארץ
רק חומרי גלם או מוצרים מוגמרים
העומדים בדרישות האיכות לגידול ולייצור מוצרים
בארץ, או בדרישות שקולות להנחת דעת המנהל.
כך
נשמר
ים העקרו
נות לפיהם המוצר שיגיע למטופל
חייב להיות תוצר של הליכי עבודה נאותים
כמקובל בייצור מוצרים המשמשים ברפואה, שרשרת הגידול
והייצור חייבת בפעולות על פי כללי
איכות ראוייםוקפדניים,ומוצרהקנביס חייב להיותידוע מבחינת תכנו ומהותו.
כיום,ההיתרלמטופליםלשימוש
רפואיבקנביס
ניתןבפיקוחואחריותהיק"ר.הרישיוןניתןבאחד
משני מסלולים אפשריים: ישירות מרופאים הפועלים תחת היק"ר או ע"י "רופא מנהל"
שהוסמך
ע"י המנכ"ל ופועל
במסגרת ה
רפואה הציבורית.
בתחילת שנת 2022
,
מסלול מתן הרישיונות הפועל
5
ישירות תחת היק"ר
סיפק מענה לכ-
20%
מהרישיונות הפעילים ומתן רישיון תחת מסלול "רופא
מנהל"
ספק מענה עבור כ-
80%
מהרישיונות הפעילים.
הסמכת הרופאים על ידי המנכ"ל נעשית לאחר הכשרתם באמצעות
קורס מקוון
משותף של משרד
הבריאות, היחידה למחקר קליני ב
קנביס בבי"ח שיבא תל השומר וההסתדרות הרפואית בישראל.
הרישיונות לשימוש ניתנים על בסיס ההתוויו
ת שנקבעו ע"י משרד הבריאות
ומפורטים בנהלי
המשרדולצורך
אישור בקשהלרישיון יש
להציג
המלצה מרופא מומחה בתחום מומחיותו.
לאורהעובדהש
קנביסהינו"סםמסוכן",כלהסדרהנוגעלשימושב
קנביס
למטרותרפואיות,מחייב
אתהמדינהבקיוםקפדנישלהוראות
פקודתהסמיםוכןהוראותהאמנה
וזהירותהנגזרתמהאמור
ומהמהותהרפואיתוקיימתחובתתיעודנרחב
ת
עבורכלבקשהשמוגשת.כך,עלכלבקשהלרישיון
קנביס נדרש להעביר ליק"ר או לרופא המנהל המוסמך
מסמכים ואסמכתאות הנוגעות למצבו
הרפואי שלהמטופל
על מנת לשכנע כי אכן המטופל עומד בהתוויות שנקבעו.
XRM
ככלל,
המידע הרפואי
מתועד במערכת
מחשב -
מרכזית. על כל רופא קיימת חובה,
בין אם
רופאממליץ
ו
ביןאםרופאבעלהסמכת"מנהל"שיכוללאשררישיון,
לתיעודהמפגשהרפואי,הדיון
הרפואיוהמסקנות (בין אם המלצה אודחייה) במערכת ממחושבת זו.
בקשה לרישיון צריכה להתבסס על המלצת רופא מומחה בתחום מומחיותו בצירוף
המסמכים
הנוגעים לעניין.
על הגורמים הרלוונטיים לבחון את הבקשה בהתאם להתוויה
הרלוונטית, ולוודא
כי קיימים כל המסמכים הנדרשים וכי הבקשה מצדיקה קבלת רישיון לטיפול
ב
רפואי בקנביס
בהתאם להתוויות
המאושרות.
חלקמקופותהחולים מפעילותמערך
לבחינתבקשותהרישיון,מערךשנושאעלותנוספת.לדוגמא,
קופותחוליםכלליתמפעילהמוקדאישוריםעבוררישיונותלטיפולרפואיבקנביסבאמצעותחברת
הבתשלהקופה-
"מכוןמור".מוקדהאישוריםאמוןעלבחינתהבקשות,ווידואהמסמכיםואישור
הרישיונות ללא מגע ישיר עם המטופל.
בשל העלו
יות הכרוכות בטיפול בבקשות למתן
רישיון
קנאביס,
ביקשו קופות החולים לעדכן את תכניות הגבייה שלהם על מנת שיוכלו לגבות השתתפות
עצמית עבור תהליך הנפקת הרישיון. בקשת
הגבייה על סך של 282
ש"ח
אושרה בהוראת שעה
בוועדת הכספים בכנסת אך תוקףהאישור פג
במהלך שנת2021
.
יצוין כי קבלת רישיונות דרך הגשת בקשה ליק"ר אינה כרוכה בתשלום על עצם מתן הרישיון, אך
יתכן שהמטופל, עבור קבלת המלצה למתן רישיון,
בחר ללכת למומחה ברפואה הפרטית ושילם לו
בהתאם.
ב.
נסיקה ב
מספר ה
רישיונות
בתחילה,
ועד שלהי שנת 2005
,
מספר הרישיונות היה קטן ביותר. בשנים 2009-2005
זינק מספר
המטופליםמכ-
120
בתחילתשנת2005
לכ-
1,000
בסוףשנת2006,ומשםלכ-
5,200
בסוףשנת2009
.
6
החלמשנת2010
לערך,השנהבה
הותרלמגדליםלגבותתשלוםמהמטופלים,
חלזינוקנוסףבמספר
בעלי רישיונות השימוש מכ-
5,200
בתחילתה של שנת 2010
לכ-
9,300
בסוף שנת 2011
.
כיום, כמספר שנים לאחר יישום רפורמת המדיקליזציה בשנת 2019
, עומד מספר המטופלים על
כ-
114,000
מטופלים
(נכון ליוני 2022
)
כפי שמובא בגרף להלן:,
ניתן לחלק אתהתפלגותהרישיונותבחלוקה לפי סוג ההתוויה, כפי שמוצג בטבלה ההבאה:
התוויה
מספר
רישיונות פעילים אחוז מכללהרישיונות
מח' זיהומיות
191
0.17%
אפילפסיה קטינים
271
0.24%
אפילפסיה בגירים
514
0.45%
ק
וליטיס
518
0.45%
פליאטיבי
376
0.33%
טורט
404
0.35%
פרקינסון
951
0.83%
טרשת נפוצה
762
0.67%
קרוהן
2,112
1.85%
אונקולוגיה
כימותרפיה
4,783
4.18%
אוטיזם
577
0.5%
אונקולוגיה סימפטום
8,358
7.31%
דמנציה
138
0.12%
כאב כרוני
63,515
55.54%
PTSD
14,352
12.55%
אחר
16,537
14.46%
סה"כ
114,359
100%
7
3.
ניתוח המצב הקיים
במצב
הנוכחי
הטיפול
ה
רפואי בקנביס
נעשה
דרך
משטר רישיונות
כשמשרד הבריאות הוא
הגורם
ה
מבצע
העיקרי
ומתן
ה
רישיונות ניתן תחת אחריותו הישירה.
תפקידו האופייני של משרד הבריאות הוא כרגולטור
האחראי
על קביעת
אמות מיד
ה
מקצועיות
ובמעקב ופיקוח על גופים מבצעים. מצב בו משרד הבריאות אחראי למתן שירות, באופן ישיר או
עקיף, ולמספר כה
גדול של מטופלים,
או בכלל, אינו מצב רצוי או מומלץ.
הגם שהמשרד פועל
בהקשרים שונים ב"כובעים שונים",
למשל כמבטח בכל הנוגע למתן השירותים על פי התוספת
השלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי או כבעלים של בתי חולים,
יש לשאוף לצמצום ההקשרים
בהםהמשרד חורג מתפקיד הרגולטור.
א.
המצב בפועלאינו נותן
מענה רפואימיטבי
משרד הבריאות כרגולטור אינו 'מומחה' במתן שירות רפואי ישיר למבוטחים, הוא אינו
מספק את
ה
מענהה
רציףלמצבםהרפואיוהתפקודי
וליק"ראיןגישהלתיקהקלינישלהפוניםהנמצאבקופות
החולים והחלטתו באשר למתן ריש
יון מבוססת על המיד
ע שבפניו בלבד.
בשונה ממשרד הבריאות,
קופות החולים אשר הם לרוב הגורם המטפל העיקרי בקהילה,,
מכירים את המטופלים, חשופים
להיסטוריה הרפואית שלהם
ובעלי גישה לתיק הרפואי על כל היבטיו.
הפיצול בין הגורם המטפל
בקהילה לבין הגורם שמאשר ואחראי על הטיפול פוגע ברמת השירות ובטיפול הקליני שמקבל
המטופל.
במצב
הקיים
נפגעתאיכותהטיפולהרפואיהכוללבמטופל
בכך
שנוצרתלאאחת
הפרדהביןהטיפול
הרפואישמקבלהמטופלבקהילהלביןהטיפול
ה
רפואיבקנביס.
בפועל,ברובהמקריםמתן
הרישיון
לא נעשה על י
די הרופא הקבוע של המטופל בקהילה, ולא פעם חסרה תקשורת
מספקת
בין הרופא
הממליץ על טיפול ב
קנביס לבין הרופא המאשר את הטיפול, בין אם מדובר באישור שניתן על ידי
היק"ר וביןעל ידי רופא מנהל מוסמך.
יתירה מכך, גם לאחר קבלת
הרישיון,
לא אחת
הטיפול ב
קנביס הרפואי לא נהיה חלק מהתיק
הרפואי, לא מתועד במערכת המחשוב של קופת החולים
ו
עצם הטיפול לא
חשוף ליתר הרופאים
בקהילה המעניקים שירות למטופל. במקרים רבים הטיפול
נעשה
בצורה של "שגר ושכח" בו רופא
מסויםממליץעלהתחלתטיפולב
קנביס
הרפואיומרגעההמלצה
למטופל
לאניתניםשירותי
מעקב
אוליווילהמשךהטיפול.
במקריםאלוהמטופלנעדרסיועבהתאמתהמינוןאוסוגהקנביסבתקופה
הראשוניתהמיועדתלהתאמתהטיפול באופןהיכול
לפגוע ביעילותהטיפול עבורו.
חרףקיומןשלהנחיותמפורטותלגבידרךהטיפולבמצב
הנוכחי
מטופליםרביםלאמקבליםהדרכה
ראשונית לשימוש נכון עם התחלת הטיפול
הרפואי בקנביס.
מצב זה פוגע במטופלים שכן קיימת
חשיבות רבה להדרכה ראשונית לשימוש נכון מכיוון שמטופלים רבים לא התנסו בצורות המתן
הנפוצות ב
טיפול רפואי בקנביס, למשל עישון תפרחות
ושימוש
בשמנים,
ולא מכירים את התגובה
שלהםלהשפעה של ה
קנביס.
8
המצבהקיים
מקשהעל
פיתוחשל
מחקררפואיאוביכולתלבצעמעקבלצורכילמידה.
היעדרמחקר
ומעקב לצורכי למידה
מרחיק רופאים ללמוד ולהכיר את התחום ומשפיע על היצע הרופאים
המומחים העוסקים ומתמצאים בשימוש רפואי
בקנביס.
ג.
המצב הקיים כולל ביורוקרטיה, ריכוזיות יתר
ו
נגישות מוגבלת
כפי
שצוין לעיל, בהתאם לפקודת הסמים ולאמנ
ת היחידה לסמים נרקוטיים,
קיימת כיום חובת
רישוי שיוצרת ביורוקרטיה, ריכוזיותיתרונגישות מוגבלת.
רופא הרוצה ל
הפנות מטופל לטיפול
רפואי בקנביס נדרש
לפעול
כדי להגיש בקשה לרישיון,
ככל
שהוא עצמו אינו מוסמךלתתרישיון זה,
ולהמתין עדלאישורהבקשה. לצורך כך על הרופא להגיש
בקשהמקוונתולצרףמסמכים
רלוונטיים
שחלקםישלאסוףמראשואינםברשותהרופאהממליץ.
פעמים רבות פעולות אלה דורשות זמן עבודה רב
מהרופא ובפועל רופאים מומחים רבים מדווחים
כי הם נמנעים מלעסוק במתן רישיונות ל
טיפול רפואי בקנביס
לאור סיבה זו בלבד. חשוב להבהיר
כי
לרוב המסמכים
הנדרשים
מצויים כבר בתיק הרפואי של המטפל
בקופת החולים. יוצא שבמצב
הנוכחי קיים עומס בירוקרטי בטיפול שמוענק למטופלים הפוגע
בהיצע המטפלים
ו
נושא
עלויות
כלכליות משמעותיות.
באופן האסדרה הנוכחי,
כלל הסמכויות, האחריות והביצוע נעשה תחת היק"ר.
היק"ר אמון על קביעת התוויות,
המאושרות על ידי המנכ"ל, על מתן הרישיונות למטופלים, על
הכשרה והסמכה של רופאים מנהלים על ידי המנכ"ל ובפיקוח ואכיפה
עליהם. מצב בו גוף אחד
אמוןעלהרגולציה,הביצועוהאכיפהמבטאריכוזיותיתראשריכולהבסופושלדבר לפגועבציבור
המטופלים.
נכוןלכתיבתדו"חזה,קיימיםכ-
400
רופאיםשהוסמכו
עלידיהמנכ"ל
לתתרישיונותלטיפולרפואי
בקנביס ברפואה הציבורית
אך יש
רק כ-
110
רופאים מנהלים
פעילים
, ומספר
רופאים בודדים
נוספיםשעובדיםישירותתחתהיק"רהמטפליםבבקשות
לקבלתרישיונות.
לאורמספרהמטופלים
הנוכחי המצוי במגמת עלייה עקבית קיים חשש ממשי
כי
קיים
חוסר בהיצע הרופאים המאשרים
ותיתכן
פגיעה בנגישות של ציבור המטופלים לקבלת רישיון. כן יצוין כי עקב מגבלות תפעוליות
הקיימות לפרקים במדינה, הרי שלעיתים אכן נפגע
בעבר
השירות למטופלים ולמבקשי הרי
שיונות
והיועיכובים
בזמני מתן
האישוריםלרישיונות וקייםחשש שדברים אלה יישנו.
ד.
פגיעה בשיוויון
, שוק הפנאי ויצירת מניעים כלכליים שליליים
כיום רופאים מומחים רבים העובדים תחת הרפואה הציבורית
נמנעים מלבחון
התאמה לטיפול
רפואי בקנביס, חלקם בשל עמדות
יהם ה
מקצועיות ביחס לטיפול ב
קנביס וחלקם
לאור העומס
הבירוקרטי הכלול במילוי הבקשה. היעדר היצע רופאים מומחים ממליצים ברפואה הציבורית
מסיטאתהפעילותלרפואההפרטיתבהה
המלצהממומנתעלידיהמטופלואיןבהפיקוחאוהגבלה
על המחיר. הסטת הפעילות לרפואה הפרטית מחזקת אי-
שוויוניות בין מטופל
המסוגל
לממן את
השירות
לבין מטופל שלא מסוגל.
בהקשר זה חשובלציין,
לצד שוקה
קנביס
הרפואי קיים שוקפנאיגדולבהיקפיםנרחביםובו קיים
ביקוש נרחב לקבלת ה
קנביס. אמנם, אין נתונים על היקף זליגה של
קנביס רפואי לשוק הפנאי אך
9
בכל אופן קיים תמריץ להשגת רישיון
המאפשר אספקה סדירה, נגישה וחוקית
של החומר.
לאורזאתקיימתתופעהבה
צרכני
פנאיפוניםאלהאפיקהרפואיבמטרהלקבלרישיוןשיעניקלהם
אספקה לקנביס. היבטים אלו יוצרים מצב ייחודי עבור
טיפול רפואי בקנביס
בו מטופלים יוזמים
פגישה עם הרופא במטרה לקבל רישיון ל
טיפול רפואי בקנביס
ולא על מנת לקבל אבחון והפנייה
בהתאם לחוות דעת הרופא. מצב זה במקרים מסוימים יוצר לחץ על הרופאים בקהילה, לחץ
שלא
קיים בתחומים מקבילים כמו
בהפניה
לתרופות מרשם ואף עולה
באופן ניכר על הלחץ הקיים
לרישום תכשירים
נרקוטיים מסוימים (כגון אופיא
טים, פסיכוטרופי
ים –
ריטלין" וכיו"ב)".
כך
למשל, ארגוני הרופאים השונים, ביניהם הר"י, מדווחים כי
תחום ה
קנביס
הרפואי מאופיין
בשכיחות גבוהה
יותר משארהתחומים בכל הנוגע ל
תופעות אלימות
מטופלים.
כך,
השילובבין
המחסור
בהיצעהרופאיםהרלוונטיים
אל
מולהביקושהגדללקבלתרישיון,החשש
מעימות מול המטופלים ו
היעדרהגבלה על עלות השירות ברפואההפרטית עלוליםלחזק
תמריצים
שלילים להעדיף שיקולים כלכליים על פני שיקולים מקצועיים. חשוב לציין כי היקף התופעה, ככל
שקיימת בפועל,
לא ידוע אך עצםהפוטנציאל הממשי קיים,מדאיגומחייב מענה הולם.
עם זאת יש לציין כי מדובר בחשש ממשי שיש לתת עליו את הדעת שכן תחת משטר הרישיונות
נמצאו מספר
מקרים מעין אלו, הוגשו מספר
תלונות למשטרה ואף הוגש כתב אישום נגד רופא
שבסופו שלההליך המשפטי נגזרעליו עונש מאסר בפועל.
פתרון מוצע–
מעבר למרשמים
בפתח
הדברים
הוועדה מבקשת
לחזור ולהדגיש:
הוועדה
לא עסקה
בשאלת הלגליזציה של השימוש ב
קנביס והמלצותיה לא מכוונות לייצר
לגליזציהשל
קנביס
לשימושפנאיבאמצעותמערכתהבריאותאולהרחיבאת מעגלהמשתמשים
ב
קנביס רפואישל
א על פי התוויותמאושרות.
הוועדה בחנה את המצב הקיים, שמעה את העמדות של
שלל גורמי
המקצוע הרלוונטיים,
הן
ממשרדי הממשלה והן מארגונים ואיגודים מקצועיים,
וקיימה שיח נרחב ומקיף מול קופות
החו
לים.
לאחרכלזאת גיבשההוועדהאת
מסקנותיה.
עודיצויןכיפרסוםהדו"חנעשהלאחרתום
תקופת הערות הציבור שהתקבלו על טיוטת תקנות המעבר למרשמים. יודגש כי
הערות הציבור
נלמדו ונבחנו
הסוגיות
השונות שהועלו במסגרתן טרם פרסוםהדו"חהסופי.
יוזכר,
שני קשיים משמעותיים שעלו במצבהקיים הםהבירוקרטיהוהפגיעה באיכות
הטיפולתחת
משטר הרישיונות. קשיים אלו נובעים בראשונה מהניתוק של הטיפול
הרפואי בקנביס
מהתיק
הרפואי ומשאר הטיפול של המטופל בקהילה. מלבד הפגיעה
באיכות הטיפול
מספר הרופאים
המצומצם
המוכן לתת המלצות לשם קבלת רישיון
ומספר הרופאים המנהלים המוסמכים להעניק
רישיון משפיע
ים על הנגישות לטיפול עבור מטופלי ה
קנביס
הרפואי ונוצרת פגיעה בשוויוניות עבור
מטופלים מעוטי יכולת.
בהמשך לכתב המינוי, ו
בהתאם לניתוח המצב הקיים ושמיעת
העמדות השונות, הוועדה ממליצה
עלמעברממשטררישיונותלמרשמיםבטיפולב
רפואיבקנביסתחתה
רפואההציבורית
,כפישיוסבר
להלן בהרחבה.
10
מתן מרשמים
ב
רפואה הציבורית עלידי רופאים מומחים- בתחום מומחיותם
הוועדהסבורהכיהמענההמיטבי
לסוגיותשעלוהואמעברלמרשמיםתחתהרפואההציבורית
(קרי
-
קופותהחוליםובתיהחוליםהציבוריים)
כשהמרשםיינתןעלידירופאמומחהבתחוםמומחיותו
בלבד.
מתן מרשמים
ב
רפואה הציבורית י
שמור על אחידות
ומקצועיות של ה
טיפול
הרפואי בקנביס כפי
שקייםברובהמכריעשלהתרופותוהטיפולהרפואי,כךשהטיפול
הרפואיבקנביסיוכללהיפךלחלק
אינ
טגרלי
מהטיפול
הרפואי בקהילה מהתיק הרפואי של המטופל בקופה. באופן זה
יתאפשרו
התיעוד, המעקב והבקרה הנדרשים עבור סוג טיפול ייחודי זה ויתאפשר תיאום הטיפול בין כלל
שירותי הרפואההמוענקים למטופל.
את
להפחית
עתיד
הציבורית
ברפואה
למרשמים
מעבר
העומס
הב
יורוקרטי.
הטיפול יהיה חלק אינטגרלי
מהטיפול
ויתייתר הצורך בניהול תיעוד נפרד ונרחב במערכת היק"ר.
מעבר למרשמים ברפואה הציבורית עתיד לשפר את הנגישות שכן המרשם יינתן כמענה המשכי
לטיפולשהמטופלכברמקבלבקהילהאובביתהחוליםוכחלקמ
כלל
השירותים
ב
רפואההציבורית.
המלצתהוועדההיאכי
תיעודהטיפול
רפואיבקנביס
צריךלהיותחלקמהתיקהרפואישלהמטופל
בקהילה בין אם המרשם ניתן על ידי קופות החולים ובין אם המרשם ניתן על ידי בתי החולים
ברפואההציבורית.
הוועדה
ממליצהכי
גםבמסגרתבתיחוליםציבוריםיתאפשרמתןמרשמיםאך
במצב זה יחוי
ב בית החולים ליידע את קופת החולים על מתן המרשם וזו תכניס את המידע לתיק
הרפואי.
הוועדהסבורהכימתןמרשמיםתחתהרפואההציבורית
לארקשיתרוםלכךשהטיפוליהיהמיטבי,
אלאגםיגדר
אתהסיכוןמהתמריציםהשליליים
הקיימיםבתחום,ובכללזה
,את
החשש
ללגליזציה
של
קנביס
לשימוש פנאי באמצעות מערכת הבריאות
ו
את החשש להרח
בת
מעגל המשתמשים
ב
קנביס
רפואישלאעלפיהתוויותמאושרות.בשונהמהרפואההפרטית,רופאהמספקשירותתחת
הרפואה הציבורית נתון לפיקוח על ידי המוסד הרפואי שתחתיו הוא עובד, הן בבתי החולים והן
בקופות החולים.
לגופים אל
ו קיים אינטרס ישיר
לפקח על
פעילות תקינה
של
הפועלים בתחומם
לאורהאחריותהחלה עליהם.
יודגש שוב,
קיומו של מערך פיקוח ובקרה משמעותי על הרופאים קריטי למניעת לגליזציה
באמצעות המערכת הרפואית. לפיכך, הוועדה סבורה כי
חובה כי
מתן המרשמים ייעשה אך ורק
תחת הרפואה הציבורית בה
יתאפשרו
ה
פיקוח ו
ה
אכיפה ש
יוכלו להיעשות
בצורה מקצועית, יעילה
ואפקטיבית ובכךיגודר בצורההולמתהסיכוןללגליזציה באמצעותהמערכתהרפואית.
מודלהפעלהאפשרי,שעלה
ב
מסגרתהדיוניםעםקופותהחולים,הואהפעלת
מערך
אישורים
באופן
דומה למצב הקיים היום אצל חלק מקופות החולים.
במצב הנוכחי, ישנו
מוקד
אישורים אותו
מאיישים
רופאים בעלי הסמכת "
מנהל"
אשר מקבלים המלצות
מ
רופאים מומחים
להתוויות
בתחום מומחיותם.
ההמלצות מתקבלות הן מרופאים מומחים ברפואה הציבורית והן מרופאים
מומחים ברפואה הפרטית. הרופאים שמאיישים את מוקד האישורים בוחנים את בקשות הרישיון
שהתקבלו על פי כללי ההתוויות ומאשרים את הנפקתהרישיון אםהבקשהעומדת בכלהתנאים.
11
הפעלת מערך אישורים מספקת מענה למספר היבטים שעלו במסגרת ניתוח המצב הקיים.
ראשית, הצורך באישור המלצה של רופא מומחה מוסיף מדרג נוסף של פיקוח ובקרה על ידי גורם
מקצועי נוסף. שנית, הדרישה באישור שלגורם חיצוני מנתקת את הקשרהישיר בין הרופא המפנה
למטופל, כך,
יורד החשש כי יופעל על הרופא לחץ מקרב המטופל, נפגע התמריץ הכלכלי לאור
הוספת גורם מאשר חיצוני
ומופחת החשש מאלימות מקרבהמטופלים.
הוועדה
ממליצהלאפשר לקופותהחולים הפעלת
מערך אישורים אשר
מספק מענה להיבטהפיקוח
ומפחית את החששות
הנובעים מהקשר הישיר בין הרופא למטופל באשר לטיפול
הרפואי בקנביס.
כן חשוב כי להדגיש כי בקשות לאישור מרשמים יתקבלו במוקד רק מרופאים מומחים בתחום
מומחיותם על פי
כללי ההתוויות.
במקביל, יובהר שאין מניעה כי רופא מומחה שעבר הכשרה
ומאייש את
מערך האישור יאשר או ינפיק מרשם עבור כלל ההתוויות, וזאת בתנאי שהבקשה
למרשםהתקבלהעלידירופאמומחהבתחוםמומחיותו,ובמסגרתזואיןמקוםלהחריגאתרופאי
הרפואההראשונית
בשונה ממתןהמרשמיםישירות כפי שיפורט להלן.
מערך האישור
יוכל לתת
מענה הן לבקשות שהתקבלו מרופאים מומחים ברפואה הציבורית והן
מרופאים מומחים ברפואה הפרטית וזאת
בתנאי
ש
המרשם עצמו יונפק על ידי קופת החולים
ובאחריותה ויישמרו
העקרונות שנקבעו
בדו"ח זה,
במיוחד חובת התיעוד בתיק הרפואי בקהילה.
כןיודגשכיהמענההתקציבישיקודם,כפישיפורטבהמשך,חשובשיחולביןאםהבקשההתקבלה
מרופא ברפואה הפרטית או הציבורית, שכן,
המענה על העלות הנוספת
נדרש
בעיקרו עבור הקמת
מערך תומך מתאים ש
י
ספק מענה קליני הולם לטיפול רפואי בקנביס כמו למשל מתן שירותי ליווי
ומעקב
והוא יהיה רלוונטי בשני המקרים.
בדומה לכל הפעלה של מערך חדש גם הפעלה של מערך
זה לאחר המעבר למרשמים עלולה להוליד תקלות ולכן הוועדה תמליץ לעקוב אחר הפעלת המערך
ובמידת הצורךלגבשהמלצותלייעול ושיפורהשירות והנגישות.
יחד עם זאת, הוועדה סבורה כי
אין
לחייב את הפעלת מערך זה ויש להותיר למוסדות הרפואה
הציבורית לבחור את הדרך המועדפת עליהם במעבר למרשמים תוך שמירה על כלל העקרונות
המפורטים בדו"ח זה.
פיקוחליווי והדרכה
בטיפולב
קנביס
קייםפוטנציאלסיכון
לאורהעובדהש
יעילותו
ובטיחותובשימושלמטרותרפואיות
הוכחובאופןחלקיולהתוויות
מוגבלותבלבדואיןמידעאואמותמידהלשימושברמההקיימתבכל
הנוגעלתכשירים("תרופות")רשומיםשעברוהליכיבדיקותקליניות,אישורורישוםבעולםובארץ.
לפיכך מוצדק שהטיפול ב
קנביס
יהיה בפיקוח ומעקב הדוקים
וראוי שהמטופל יקבל, ל
מצער,
את
המעטפת הרפואית שמוענקת לו בשאר השירותים הרפואיים בקהילה.
הוועדה סבורה כי בעת
הנוכחית יכולת הפיקוח והמעקב הנדרשים, תוך שמירה על רצף טיפולי וראייה כוללת שלהמטופל
בהתייחסלתיקהרפואי שלו
, מתאפשרים
באופן הנדרש רק
במסגרתהרפואה הציבורית.
נוכח העובדה שיעילותו ובטיחותו של קנביס
בשימוש למטרות רפואיות טרם הוכחו
בסטנדרט
הרפואי המקובללתכשירים
, קיימת חשיבות רבה
כיהטיפוליוענק אך ורק בכפוף להתוויות שקבע
המבוקשת.
ההתוויה
בסוג
המומחה
רופא
ידי
על
ורק
הבריאות
משרד
ראשית, יומלץ כי
המרשמים יינתנו רק על יד הרופאים המומחים בתחום מומחיותם
ובהתאם
12
להתוויות המאושרות הקיימות וכדי למנוע הגדלת
עומס ופגיעה בש
ירות של רופאי המשפחה
והילדים
המרשמיםלאיינתנועלידיהרפואההראשוניתבקהילה.
לכןבשלבזה
מומלץלהחריגאת
רופאיהרפואהראשונית,ובכללזאתאתרופאיהילדיםורופאיהמשפחה,
האפשרותלהעניקמרשם
ל
טיפול רפואי בקנביס.
יובהר כי החרגת רופאי הרפואה הראשונית מתייחסת הן למתן המרשם
הראשוני, הן למתן מרשם המשך והן למתן המלצה כלשהי עבור טיפול רפואי בקנביס, כאשר הם
מאיישים את שירותי הרפואה הראשונית. יהיה ניתן לבחון את התאמת המלצה זו בעתיד לאחר
תקופת הרצה ויישום מלא שלהמעבר למרשמים.
כיום, בהיעדרה של הדרכה ראשונית מוסדרת ואחידה לשימוש רפואי ב
קנביס, ובמיוחד לאור
העובדה שמטופלים רבים אינם מנוסים בסוג טיפול זה, ישנה חשיבות רבה כי מטופל חדש יעבור
הדרכה לשימוש נכון המתייחסת לצורות המתן ולהשפעות החומר. שיקולים אלו מחזקים את
הצורך במתן
הדרכה ראשונית לשימוש נכון ב
טיפול רפואי בקנביס. כמו
כן, הוועדה סבורה
שהנהלים המפורטים הקיימים היום
יעברו שיפור וטיוב, לאור הניסיון שיירכש, שילווה
בפיתוח
נהלים וכללים
שייבחנו מעת לעת בכל הנוגע ל
התחלה ולסיום טיפול.
הכשרות, מחקר,
היצע
מטפליםוקנביס ותופעות לוואי
הטיפול ב
קנביס
נמצא בראשית דרכו
ולאנכלל כחלק
אינטגרלי בלימודיהרפואה.הוועדה ממליצה
כי
הסמכות להעניק מרשם על ידי רופא מומחה
תינתן רק לרופא שיעבור
הכשרה ייעודית
לטיפול
רפואיבקנביס
שהוכרהעלידיהמנהלהכללישלמשרדהבריאות(ביןאםתהיהזוההכשרההקיימת
היום מטעם הר"י בשיתוף היק"ר על ידי קורס למידה מרחוק, ובין אם יהיו הכשרות פנימיות
שיערכו קופות החולים או בתי החולים הציבוריים שיאושרו על ידי משרד הבריאות).
כן יומלץ
לבחון
כי ההכשרה תכלול, בין היתר, גם
תכנים של טיטרציה וליווי בתחילת הטיפול, מעקב וסיום
הטיפול בקנאביס.
בכל הנוגע
להיצע המוגבל של רופאים מומחים המסכימים
לבחון המלצה לטיפול ב
קנביס,
תבקש
הוועדה להדגיש -
אין להשפיע על שיקול הדעת של הרופאים המומחים ואין ליצור תמריצים
להעדפתטיפולכזהאואחר.שיקולהדעתשמפעילרופאבהחלטתובשאלה
האם
להפנותאולהימנע
מלהפנות צריכה וחייבת להיות
מושפעת אך ורק משיקולים רפואיים ומקצ
ועיים
בלבד. כך למשל,
חשובלהדגיש כיאישורהגבייה יינתן עבור בחינתהבקשהולא רקעבוראישורה.
קיימותעדויותרבותלכךש
קנביסעשוילסייעלחוליםהסובליםממצביםרפואייםמסוימים
ולהקל
על סבלם
זאת לצד קיומם של סיכונים מסוימים
בשימוש בקנביס. לפיכך
החשיפה למידע ו
למחקר
הקייםתוכללתתכליםטוביםיותר
בידיהרופאיםבהפעלתשיקולהדעתהרפואי.
הוועדה
ממליצה
להרחיב את
מערך ההכשרה בטיפול ב
קנביס ולהרחיב את מעגל ההכשרה והנגישות למוסדות
המכשירים צוותים רפואיים.
על מנת להקל על העומס הצפוי על
הרפואה המומחי
ם
בקהילה ובכדי להעלות את זמינות ואיכות
השירות שניתן בטיפול
הרפואי בקנביס, מומלץ לבחון להרחיב את הסגל הרפואי המספק מענה
לגורמים נוספים במקצועות הרפואה. הוועדה סבורה כי
אין מניעה
שחלק מהשירות בשרשרת
הטיפוליינתן עלידי גורמיםנוספיםשאינםהרופאיםהמומחיםשניפקואתהמרשם. כךלמשל,על
13
מנתלהקלעלהעומס
ברפואההציבורית
ישלבחוןהאצלתהיבטיםמסוימיםשלההדרכהלשימוש
נכון, פיקוח או מעקב
לבעלי הרשאה מתאימה מתחום הסיעוד, הרוקחות וכיו"ב. כך, יתאפשר
להרחיבאתהיקףהפיקוחוהבקרהש
י
קבלהמטופל
,וזאת
מבליליצורעומסגדול מידיעלהרפואה
המומחית בקהילה, תוך העלאתהזמינות של
הסגלהרפואיוחיסכון בעלויות של מתן השירות.
יחד עם הרחבת
סגל נותני השירות ישנה חשיבות מובהקת לשמור גם על היצע הקנביס עצמו
לרכישה על ידי ה
מטופלים. בנושא זה הוועדה ממליצה לבחון
ולקדם דרכים לשמור על היצע רציף
של הקנביס
עבור
רכישה על ידי המטופלים, במיוחד בכל הנוגע להיצע השמנים
אשר הסיכון
ל
מחסור בו גדול יותר מאשר בתפרחות.
לצדהעדויותהרבות
לכךש
קנביסעשוילסייעלחוליםהסובליםממצביםרפואייםמסוימים
ולהקל
על סבלם
קיימים גם סיכונים מסוימים שהוועדה סבורה שיש לתת עליהם את הדעת במסגרת
הטיפול הרפואי בקנביס. קיימות עדויות מסוימות כי שימוש בקנביס עשו
י
להוביל
ל
התמכרות,
קיים חשש להופעה של תופעות לוואי או סיבוכים וקיים סיכון מ
השימוש בדרך של עישון גליליות
בצריכת תפרחות.
לאורהאמורתמליץהוועדהלבחוןבעתידאפשרותשל
הקמ
ת
מאגרPHARMACOVIGILENCE
מרכזי לצורך דיווח על תופעות
לוואי
אליו ידווחו גורמי הרפואה ואפשר כי הוא יופעל
באחריות
היק"ר.
כמו כן הוועדה סבורה כי יש לבחון פיתוח של מערך דיווח ומעקב
להתמכרויות שינוהל על ידי
הגורמים המקצועיים הרלוונטיים במשרד הבריאות.
בנוסף
תמליץ הוועדה כי יחד עם המעבר
למרשמים יקדם
משרד הבריאות מהלך
הסברה ציבורי
שיפרט וינגיש לציבור הרחב את המידע על
היתרונות והסיכונים הנמצאים ב
טיפול רפואי בקנביס. בכל אופן, כפי שיפ
ו
רט להלן, יש להתייחס
למענההתקציביעבור כל מהלך שיקודם במסגרת זו.
ב
סיכום חלק זה יודגש כי
המלצות הוועדה מתייחסות לעקרונות פעולה באשר למודל הרצוי של
מעבר למרשמים ואין היא קובעת מודל פעולה ספציפי אותו יש ליישם.
עמדת הוועדה היא כי
יש
לשמור על מתן חופש פעולה לקופות החולים ולבתי חולים בכל הנוגע
לבניית המערך התפעולי
והמענה המקצועי אותו יבצעו תחת אחריותם ובלבד שעקרונות המסמך,
ערכי הבטיחות ושיפור
הטיפול יתקיימו.
לאור כלהאמור הוועדה סבורה כי מעברלמרשמים תחת הרפואה הציבורית ייטיב משמעותית את
טובתהמטופלבהיבטהרפואי,ישמורעלבטיחותהטיפולויפחיתרגולציהובירוקרטיהשתיטיבגם
בזמינות ובנגישות עבור המטופלים.
יובהר, מתן ההמלצה לטיפול
רפואי בקנביס
על ידי רופא
מומחה בתחום מומחיותו
ברפואה הציבורית
קיים במצב הקיים, תחת הכללים שקבע משרד
הבריאות,והוועדהסבורה
שבעתהנוכחיתמוצדקונדרשלהשאיר
בסמכותהרופאיםהמומחיםאת
הדבר במסגרת המעבר למרשמים.
התאמתהמצב המשפטי והפחתתרגולציה
עבוריישוםמלא
שלהמלצות
הוועדה,במיוחד
בכלהנוגעלמעברלמרשמים,
נדרש
יםשינוי
והתאמה
שלהמצבהמשפטיהקיים.
בהקשרזההוועדהתמליץכיכל
פעולהאושינויישייעשו
ראוי
שיקודמו
14
תוך דגש על הפחתה מקסימלית ברגולציה ה
מכבידה
. כ
ך
למשל, עם המעבר למרשמים והכללת
הטיפולבתיקהרפואייתייתרהצורךהנוכחיבתיעודכפולשלהמסמכיםהרפואיים(שמתבצעכיום
ישירות במערכת הממוחשבת XRM
תחת היק"ר).
הוועדה
ממ
לי
צה
כי הבניית הרגולציה החדשה
תיעשה, ככל הני
תן, תוך השוואת הרגולציה
לתחומים מקבילים,
כמו קידום יצירת מרשמים
דיגיטליים בכללים זהים למרשמים עבור
נרקוטיקה.
טיוב הרגולציה הנוכחית עתיד להקטין את
משך הזמן הנדרש עבור מתן מרשמים, להפחית את עלויות תפעול המערך ולהעלות את זמינות
השירות למטופלים.
כן יצוין כי תהליך
הנפקת הקנביס בבתי המרקחת לא נדון במסגרת עבודת הוועדה בו
אסדרה
עתידית בנושא זה
ראוי
לתת את הדעת לע ה
נקודות הבאות. ראשית, ישנה חשיבות להשאיר את
מערכת הפיקוח הארצית על בתי המרקחת
הקיימת היום ב
יק"ר
אשר מאפשרת מניעה של זיוף
מרשמים וחריגה מהכמויות המאושרות. כמו כן, חשוב שהנפקת המרשם בבתי המרקחת תתווסף
ותהיה חלק
מהתיק הרפואי של המטופל בקהילה כך שגורמי הרפואה בקהילה יהיו חשופים לסוג
וכמות הקנביס
שהונפק למטופל.
עדליישוםמלאשלהמעברלמרשמיםופעילותסדירהותקינהשלהמערךברפואההציבוריתתמליץ
הוועדה להסמיך את
המנהל להעניק גם
ליק"ר את האפשרות להנפי
ק מרשמים. הפעילות תיעשה
באופן דומה לאופן ההפעלה הנוכחי, בכללים ובהגבלות שייקבע המנהל וזאת בכדי לאפשר יצירת
מענה לצורך מיידי או ולחסמים שיתגלו, כמו למשל מתן
מרשמים עבור כלואי השב"ס. במקרה זה
חשוב כי יישמרו כל עקרונות הפעולה שהובאו במסגרת דו"ח זה, ובמיוחד חיבור מערכת XRM
לקופותהחולים כך שהטיפוליהיה חלקמהתיקהרפואי שלהמטופל בקהילה.
4.
הצעת פתרון – היבט כלכלי
לצד גיבוש העקרונות הקליניים של המעבר למרשמים בחנה הוועדה במקביל את ההיבט הכלכלי
של יישום המהלך. מעבר למרשמים תחת הרפואה הציבורית נושא עלויות כלכליות
תוספתיות-
בהיבטהתפעולי-
כמוהקמת
מנגנון האישורשלהמרשם
ו
בהיבטהקליני–
הגדלת מספרהרופאים
הרלבנטיים, הפעלת מערך
הליווי והמעקב של אישור רישיון/מרשםחדש וחידושו.
בשלהעלותהנוספת
הכרוכהב
תהליךניפוקרישיוןלשימושבקנביסעודכ
נו
בעבר
באופןזמני
תכניות
הגבייה של הקופות כך שהותר להן לגבות השתתפות עצמית שנתית על סך 282
ש"ח עבור מתן
אישור הרישיון
. הגבייה אושרה בין אם ההמלצה התקבלה מרופא ברפואה הציבורית או הפרטית.
אישורהגבייההזמניהתייחסלהליךבחינת
אישורבקשתהרישיוןבלבד
ולא
ניתןכלאישורלגב
יית
השתתפות עצמית בגין
שירות
ים נוס
פים
כמו ליווי, מעקב או הדרכה לשימוש נכון. האישור הזמני
פג
במהלךשנת2021
ונכוןלמועדכתיבת שורותאלואיןאישורתקף
לגבותסכוםכסףכלשהועבור
תהליך הנפקת הרישיון, מה שיוצר בעיות באספקת השירות
על ידי הקופות או מטעמן.
כן יצוין
שבמקריםרביםקבלתהרישיוןדרשהתשלוםגבוהיותרשלמקבליהרישיוןאשרשולמולרופאים,
בהתאםלכללים הנהוגים.
יישוםהמעברלמרשמים
במודלשנועדלהבטיחכיאיכותהטיפולתהיה
טובה
מהקייםהיום,ידרוש
הקמת מערך תומך מתאים ש
יוכל לס
פק מענה קליני הולם, כמו למשל מתן שירותי ליווי ומעקב,
15
ויכלול עלות נוספת. הוועדה סבורה כי קביעת עקרונות פעולה ללא מתן מענה תקציבי הולם לא
תאפשריישוםנכון ומלא שלהמעברלמרשמים
ולמעשה תותיר אתהמצב הנוכחי על
כנו.
כך,מעברלמרשמיםללאמענהתקציביהולםלאיאפשרלנותניהשירותברפואההציבוריתלהעניק
את המעטפת הקלינית הראויה
הנדרש
ת במיוחד בטיפול
רפואי
ב
קנביס
לאור הקשיים ובהתאם
לעקרונות שפורטו לעיל. יובהר כי
המלצות הוועדה בהיבט הכלכלי לא מתייחסות לאופן המימון
המומלץ אלא עומדותעלהצורךההכרחי ב
מתן
מענה תקציבי
ליישום המעבר למרשמים.
במסגרת עבודת הוועדה
נתקיימו
פגישות של
נציגי הוועדה, עובדי אגף הפיקוח על קופות החולים
ואגף תכנון ותקצוב במשרד הבריאות
עם
נציגי קופו
ת החולים ועובדי משרד האוצר
במטרה לבנות
מודל מקצועי בעלות תקציבית מינימאלית תוך שמירה עלעקרונותהמקצועיים שהמליצה הוועדה
במעברלמרשמים.
בתחילה הציעו קופות החולים מודל נרחב למעבר למרשמים שכלל עלות גבוהה. לאור זאת ומתוך
רצון לבנות מודל שיהיה ניתן ליישמו בפועל, קיימו נציגי הוועדה סדרת פגישות עם נציגי קופות
החולים יחד עם גורמי מקצוע נוספים במשרד הבריאות ומשרד האוצר. בתום הפגישות, בשיתוף
פעולהעםקופותהחולים,גיבשונציגיהוועדהעקרונותלמעברלמרשמים
שמצדאחדנותניםמענה
קליניהולםלצורכיהטיפול
הרפואיבקנבי
ס
ומצדשנימשוערכיםבעלותכלכליתנמוכהיותרבאופן
שיאפשר יישום מלא שלהמעבר.
יצוין כי בפני הוועדה נשמעו פעמים רבות טענות על כך שבפועל אנשים משלמים סכומים גבוהים
מאדלרופאיםפרטייםלשםקבלת
ההמלצההנדרשתלצורךקבלת
הרישיון,ולעמדתהוועדהיצירת
מסלולסדורונגישלכללמבקשיהמרשמים,עשוילהסדיראתהשוקולמנועעלויותשלאלפישקלים
על ידי מטופלים. כפי שצוין לעיל, מציאות זו בכל מקרה יצרה חוסר שוויוניות
בין מטופלים שידם
משגת קבלת שירות ברפואה הפרטית לבין אלו שהדבר אינו בתחוםיכולתם.
לסיכום, הוועדה סבורה כי יש לתת
מענה לעלות ה
נוספת
של מעבר למרשמים ולהקמת המערך
התומך,
עבור הצלחת המעבר למרשמים בצורה מליאה, תוך יישום עקרונות הפעולה המקצועיים
עליהם המליצה הוועדה שכן
לולא הסדרת הסוגיה הכלכלית, לא ניתן יהיה ליישם את המלצות
הוועדה.
5.
צעדים משלימים וסנכ
רונם להמלצות הוועדה
בתקופה האחר
ונה
קודמו בממשלה ובמשרד הבריאות מספר צעדים שמטרתם הסדרה של שוק
הקנאביס הרפואי. משרד הבריאות פרסם נוהל מדיניות רגולציה
חכמה עבור יחידת היק"ר.
הנוהלמיישםאתהחלטותהממשלה
2118
מיום22/10/2014
,
4398
מיום 23/12/2018
ו-
218
מיום
01/08/2021
ה
מעגנות תהליכים ממשלתיים מחייבים בעת קביעת רגולציה, ובהם ביצוע
תהליך
השפעת רגולציה (המוכר כ"נוהל
RIA
)"
טרם קביעתה של
רגולציה חדשה וביצוע בקרה משרדית
וממשלתית על הרגולציה הנקבעת.
במסגרת זו משרד הבריאות הורה לבחון מחדש מספר נהלים
שהיו עתידים להיכנס לתוקף
ולהשפיע על שוק הקנאביס הרפואי, במיוחד במקטע הייצור.
הממשלהפעל
הלקידוםהתחרותב
תעשייתה
קנביסהרפואילשםהורדתהמחיריםוהקלהבהנגשת
ו
עבור ציבור המטופלים ובכלל זאת מתיר
ה ייבוא של
קנביס
רפואי, בכפוף לנהלים ולבקרה ופיקוח
16
שלהיק"ר,וכןמקדמתצעדיםנוספים,אשרמטרתם
להביא
הורדתהמחיריםושמירהעלרצףסדיר
של אספקת
קנביס
רפואילמטופלים.
כן ממליצה הוועדה, כצעד משלים, ובהתאם ליוזמה שהחלו לקדם ב
חלק מ
קופות החולים
באופן
עצמאי, לעודד את כלל הקופות
להפעיל "מועדוני לקוחות" במסגרתם הקופה מבצעת מכרז עבור
מבוטחיה עם יצרן אחד אשר מתחייב לספק לכלל המבוטחים
קנביס
רפואי במחיר הזול ביותר
עבורם. כך, מבלי שנכנסים לשאלות של סבסוד או אחריות, שכן הוועדה לא
ממליצה
על צעדים
הנוגעיםלכך,משת
משיםבכ
וחהמיקוחהגדולשלהקופהלטובתהמטופלים.
יצוין
שהקופות
הציגו
שכאשר
יוחל
מעבר מלאלמרשמים יגדל
וכחהמיקוח שלהם במסגרת מועדוני הלקוחות בהשוואה
למצבהנוכחי.
כןישלהדגיש,כיהמעברלמרשמיםלאעוסקכללואינומטילאחריותעלהקופותמבחינתאספקת
או מימון הקנאביס, אלא רקלגבי אופןהנפקתואישור המרשםעצמו.
6.
דעת מיעוט
בדעת מיעוט, סברו פרופ'
של
מה וינקר
וד"ר מיכל שני כי אין להותיר את הפעלת מערך האישורים
לבחירתן של קופותהחולים אלאישלקבוע חובהלהפעלת מערך אישורים זה.
עודסברפרופ'
ש
למהוינק
ר, בדעתמיעוטיחדעםד"ריורםמור,כיישלקבועשכלמומחהבתחומו
יהיה רשאי לרשום
לטיפול רפואי ב
קנ
ביס,ללא צורךבהכשרהנוספת או תעודה מוכרת
כלשהי.
17
7.
סיכום מסקנות הוועדה – עקרונות המעבר למרשמים
לאור כלהאמורלעיל, המלצתהוועדה
היאל
מעבר ממשטררישיונותלמודל של מרשמיםובהתאם
ל
עקרונ
ות
הבאים:
מתןה
קנביס
יהיה בהתאם להתוויות שנקבעו או יקבעו בעתיד עלידי משרדהבריאות.
המרשמים
ינתנו
רק על ידי רופא מומחה
להתוויה ב
תחום מומחיותו
, ברפואה הציבורית
ובהתאם להתוויותהמאושרות, למעט רופאים בכובעם ברפואה ראשונית.
המרשמיםיינתנועלידירופאים
מומחיםשעברוהכשרהייעודיתב
טיפולב
קנביס
בקורסים
שיאושרו על ידי מנכ"ל משרד הבריאות
(בין אם תהיה זו ההכשרה הקיימת היום מטעם
הר"י בשיתוף היק"ר על ידי קורס למידה מרחוק, ובין אם יהיו הכשרות פנימיות שיערכו
קופות החולים או בתיהחולים הציבוריים ושיאושרו על ידי משרד הבר
יאות).
התיעוד לנסיבות הטיפול ו
המרשמים יהיו חלק מהתיק הרפואי של המטופל ויהי
ו
חלק
אינטגרלי ממערך הטיפול הכולל
, בין אם המרשם ניתן בקופות החולים ובין אם המ
רשם
ניתן בבתי החולים. מקום שמרשם יינתן במסגרת בית חולים, ידווח בית החולים לקופה
המבטחת על מתןהמרשם וזו תכניסאת המידע לתיק הרפואי.
הטיפול
יכלול מעקב מובנה ותוכנית טיפול סדורה
הכוללת
התייחס
ות לכללים
הנוגעים
לתחילתלו
סיום טיפול.
בדומה לכל טיפול רפואי אחר, רופא רשאי לסרב להעניק טיפול רפואי מסוים, אם הוא
מנוגד לעמדתו המקצועית, למצפונו או אמנותו. קל וחומר,
רופא רשאי לסרב לבקשה או
דרישה ממנו לרשום או להאריך אישור לקנביס שאינו תכשיר, אינו רשום
כתכשיר,
ויעילותוובטיחותו בשימוש למטרות רפואיותעדייןנבחנות.
מתן חופש פעולה לקופות החולים לבניית המערך התפעולי והמענה המקצועי. בתוך כך,
בסמכותקופותהחוליםלהפעילמנגו
ןאישורלמרשםקנביס,במסגרתמנגנוןזהאי
ן
מניעה
כי יאויש על ידי כל רופא מומחה שעבר את ההכשרה הייעודית, כולל רופאי משפחה או
ילדים, אשר יוכל לאשר או להנפיק מרשם עבור כל בקשה שהתקבלה מרופא מומחה
להתוויה
בתחום מומחיותו.
מתןמענהלעלותהכלכליתשלמעברלמרשמיםולהקמתהמערךהתומך,באמצעותאישור
תיקון לתוכניות הגבי
יה של הקופות או באמצעות קידום אמצעי אחר המספק מענה מלא
לגידולהעתידי בכמות המטופלים ולעלות הנלווית.
במסגרת
המעברלמרשמים יומלץ
לגורמיהביצוע לתת אתהדעת עלההיבטים הבאים:
הרחבת מעגל ההכשרהלמוסדות
המכשירים סגל רפואי
ולסגלים הרפואיים עצמם.
הרחבת מערך הבקרה והפיקוח על ידי הוספת עובדי מקצועות הרפואה נוספים וביצוע
מעקב
בו המידעהאגרגטיבי ייאסף לצורכי לימודומחקר.
יצירת מרשמים
דיגיטליים בכללים מותאמים בדומה
לנרקוטיקה
והמשך פעילות מערכת
המעקבהארציתעל בתי מרקחתהמנפיקים קנביס שפועלתהיום תחת היק"ר.
18
בחינתאפשרותבעתידשלהקמתמאגרPHARMACOVIGILENCE
מרכזילצורךדיווח
על תופעות לוואי אליו ידווחו גורמי הרפואה
וקידום מערך הסברה, פיקוח ומעקב למצב
שלהתמכרויות.
התאמת נהלים תקינה וחקיקה.
19