חומר רקע
נוסח לדיון בוועדת העבודה הרווחה והבריאות ביום 12.7.16:
תקנות הנכים (טיפול רפואי לנכה בעל דרגת נכות מיוחדת), התשע"ו-2016
בתוקף סמכותי לפי סעיפים 43(א3) ו-(א4) ו-48 לחוק הנכים (תגמולים ושיקום), התשי"ט-1959 [נוסח משולב]1 (להלן-החוק), ובאישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת, אני מתקין תקנות אלה:
הגדרות
1.
בתקנות אלה -
"מוסד מוסמך" – כהגדרתו בתקנה 1 לתקנות טיפול רפואי;
"נכה" – נכה בעל דרגת נכות מיוחדת כמשמעותו בסעיף 7(ד) לחוק;
"רופא מוסמך מחוזי", "רופא מוסמך מרחבי" ו-"רופא מוסמך ראשי" – כמשמעותם בתקנה 2 לתקנות טיפול רפואי;
"תקנות טיפול רפואי" - תקנות הנכים (טיפול רפואי), התשי"ד-19542;
החלת הוראות תקנות הטיפול הרפואי
2.
הוראות הפרק השני, הרביעי, הששי והשביעי וכן תקנות 16, 24 ו-26 לתקנות טיפול רפואי יחולו, בשינויים המחויבים, גם על טיפול שניתן לנכה לפי סעיף 43(א3) לחוק שאינו טיפול במחלה שחלה בה, בחבלה שנחבל בה או במחלה שהחמירה בתקופת שירותו עקב שירותו.
בקשה לקבלת החזר
3.
(א)
בחר נכה לקבל טיפול לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-19943, או לפי כל דין או הסכם, לרבות חוזה ביטוח, וחלה עליו חובת השתתפות עצמית במימון הטיפול, יגיש בקשה לקבלת החזר לרופא המוסמך המחוזי בתוך 60 ימים מגמר קבלת הטיפול האמור.
(ב)
בבקשה יפרט הנכה את הטיפול שקיבל ואת גובה ההשתתפות העצמית שאותה שילם, בצירוף אישור של המוסד הרפואי שבו טופל המפרט את הטיפול שקיבל וקבלה מקורית המעידה על תשלום ההשתתפות העצמית או העתק נאמן למקור של קבלה מקורית.
(ג)
הרופא המוסמך המחוזי יבחן את הבקשה ויודיע לנכה על החלטתו בכתב; החליט הרופא המוסמך המחוזי לדחות הבקשה, ינמק בכתב את החלטתו ויודיע לנכה על זכותו לערער על ההחלטה בפני הרופא המוסמך המרחבי בתוך 30 ימים מיום קבלת ההחלטה; על החלטת הרופא המוסמך המרחבי רשאי הנכה לערער בפני הרופא המוסמך הראשי בתוך 30 ימים מיום קבלת ההחלטה.
(ד)
החליט הרופא המוסמך המחוזי, או המרחבי או הראשי, לפי העניין, לאשר את הבקשה, יקבל הנכה החזר לפי התעריף המקובל במוסד המוסמך ולא יותר מגובה ההשתתפות העצמית ששילם הנכה.
בקשה לקבלת החזר שהוגשה באיחור
4.
(א)
הגיש נכה בקשה לפי תקנה 3 לאחר שחלפו 60 ימים מגמר קבלת הטיפול האמור, רשאי הרופא המוסמך המחוזי לאשרה אם הבקשה הוגשה באיחור מחמת מצב רפואי שמנע מבעד הנכה להגיש הבקשה במועד, ובלבד שטרם חלפה שנה מגמר קבלת הטיפול שבעדו מבוקש ההחזר.
(ב)
במקרים חריגים ומטעמים מיוחדים שיירשמו, רשאי הרופא המוסמך המחוזי לאשר בקשה שהוגשה לאחר חלוף 60 ימים מגמר קבלת הטיפול, אף אם הסיבה לאי הגשת הבקשה במועד איננה מצבו הרפואי של הנכה, ובלבד שבקשה כאמור הוגשה בטרם חלפה שנה מגמר קבלת הטיפול שבעדו מבוקש ההחזר.
(ג)
הוגשה בקשה לפי תקנה 3 לאחר שחלפה שנה מיום גמר קבלת הטיפול שבעדו מבוקש ההחזר, רשאי הרופא המוסמך הראשי, ביחד עם ראש היחידה לחשבונאות שיקום באגף הכספים במשרד הביטחון, במקרים חריגים ומטעמים מיוחדים שיירשמו, לאשר את הבקשה ובלבד שהבקשה הוגשה בטרם חלפו שנתיים ממועד גמר קבלת הטיפול האמור.
תחילה
5.
תחילתן של תקנות אלה 30 ימים מיום פרסומן (להלן – יום התחילה).
הוראת מעבר
6.
קיבל נכה טיפול כאמור בתקנה 3 לתקנות אלה וגמר קבלת הטיפול היה בתקופה שמיום ו' בטבת התשע"ד (9 בדצמבר 2013) עד יום התחילה, יראו לגביו את יום התחילה כמועד גמר הטיפול.
____________ התשע"ו
(_____________ 2016)
(חמ 3-4850)
דברי הסבר
1. כללי –
סעיף 43(א3) לחוק הנכים (תגמולים ושיקום), תשי"ט-1959 [נוסח משולב] (להלן – החוק) מקנה לנכה בעל דרגת נכות מיוחדת לפי סעיף 7(ד) לחוק (נכה בעל דרגת נכות 100%+, שהיא דרגת הנכות הגבוהה ביותר) את הזכאות לקבל במימון המדינה טיפול רפואי אף אם הטיפול הנדרש אינו במחלה שחלה בה, חבלה שנחבל בה או מחלה שהחמירה בתקופת שירותו עקב שירותו (להלן – טיפול בנכות שאינה מוכרת), ולמעט טיפול קוסמטי שמטרתו יופי וטיפוח מראה הגוף.
סעיף 43(א4) לחוק קובע כי לא יראו בבחירה של הנכה לקבל במימון המדינה את הטיפול בנכות שאינה מוכרת כזכאות לטיפול לפי סעיף 3(א) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994 (להלן – חוק ביטוח בריאות ממלכתי) ולא יהיה בה כדי לשלול את זכאותו לקבלת הטיפול האמור לפי כל דין או הסכם, לרבות חוזה ביטוח. כמו כן, קובע סעיף זה כי במידה והנכה בחר לקבל את הטיפול בנכות שאינה מוכרת לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי או לפי כל דין או הסכם, וחלה עליו חובת השתתפות עצמית במימון הטיפול, יוכל לקבל מהמדינה החזר עד לגובה השתתפותו העצמית.
במסגרת סעיפים אלו הוסמך שר הביטחון, באישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת, להתקין תקנות שיסדירו את הכללים למתן הטיפול בנכות שאינה מוכרת ולתשלום ההחזרים עבור ההשתתפות העצמית אותה נדרש הנכה לשלם.
תקנות אלו באות להסדיר את הכללים הנדרשים לביצוע החוק.
2. סעיפים 1-2 לתקנות – תקנות הנכים (טיפול רפואי), תשי"ד-1954 מסדירות, בין היתר, את הכללים למתן טיפול רפואי בנכות המוכרת (מחלה, חבלה או החמרת מחלה תוך ועקב השירות). מוצע להחיל, בשינויים המחויבים, את ההוראות הרלוונטיות של תקנות הנכים (טיפול רפואי), תשי"ד-1954 על הטיפול בנכות שאינה מוכרת הניתן לנכים בעלי דרגת נכות מיוחדת מכוח סעיף 43(א3) לחוק.
3. סעיפים 3-4 לתקנות – בתקנות אלה מוצע להסדיר את נוהל הגשת הבקשות לקבלת החזר עבור השתתפות עצמית, במקרה בו בחר הנכה לקבל את הטיפול בנכות שאינה מוכרת מקופת החולים בה הוא חבר (על פי הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי) או באמצעות גורם אחר מכוח כל דין או הסכם, לרבות חוזה ביטוח.
לפיכך, מוצע לקבוע כי נכה המבקש החזר יגיש הבקשה לרופא המוסמך המחוזי בתוך 60 ימים מגמר קבלת הטיפול הרפואי, תוך פירוט הטיפול שקיבל ועלות ההשתתפות העצמית אותה נדרש לשלם, וכי יהיה עליו לצרף אישור של המוסד הרפואי בו טופל המפרט את הטיפול שניתן לו וכן קבלה מקורית המעידה על התשלום.
גובה ההחזר יהיה לפי התעריפים המקובלים של משרד הביטחון ולא יותר מגובה ההשתתפות העצמית ששילם הנכה בפועל.
החלטת הרופא המוסמך המחוזי תימסר לנכה בכתב ואם החליט לדחותה יפרט נימוקיו ויודיע לנכה על זכותו לערער על ההחלטה בפני הרופא המוסמך המרחבי בתוך 30 ימים מיום קבלתה. על החלטת הרופא המוסמך המרחבי רשאי הנכה לערער בפני הרופא המוסמך הראשי, בתוך 30 ימים מיום קבלת ההחלטה.
במידה והבקשה הוגשה באיחור מחמת מצב רפואי שמנע מבעד הנכה להגיש אותה במועד, יהיה מוסמך הרופא המוסמך המחוזי לאשרה, ובלבד שהיא הוגשה בתוך שנה מיום גמר הטיפול הרפואי שבעבורו מבוקש ההחזר. כמו כן, במקרים חריגים ומטעמים מיוחדים שיירשמו רשאי הרופא המוסמך המחוזי לאשר את הבקשה אף אם הסיבה בשלה הוגשה באיחור איננה מצבו הרפואי של הנכה.
במקרה בו הבקשה להחזר הוגשה לאחר שחלפה שנה ממועד גמר קבלת הטיפול, יהיה רשאי הרופא המוסמך הראשי, ביחד עם ראש יחידת חשבונאות שיקום באגף הכספים במשרד הביטחון, במקרים חריגים ומטעמים מיוחדים שיירשמו, לאשר את הבקשה ובלבד שהבקשה הוגשה בטרם חלפו שנתיים ממועד גמר קבלת הטיפול האמור.
4. סעיף 5 לתקנות - תחילה - מוצע, כי התקנות ייכנסו לתוקף בתוך 30 ימים מיום פרסומן.
5. סעיף 6 לתקנות – הוראת מעבר – מאחר שסעיף 43(א4) לחוק, שהוסף במסגרת תיקון 27 לחוק, נכנס לתוקף ביום ו' בטבת התשע"ד (9 בדצמבר 2013) מוצע, כי לצורך ביצוע ההחזר עבור השתתפות עצמית, יראו את מועד גמר הטיפול שבעדו מבוקש ההחזר כיום כניסתן לתוקף של התקנות המוצעות.