נוסח מהגורם המוסמך
29 ספטמבר 2024
כ"ו אלול, תשפ"ד
לכבוד
ח"כ יעקב אייכלר
יו"ר ועדת העבודה והרווחה
כנסת ישראל
שלום רב,
הנדון: הגשת דיווח בהתאם להוראות סעיף 225ה (ג) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995
תכנית תיאום טיפול היא תכנית המשותפת למשרד הבריאות, משרד הרווחה והביטחון החברתי, אשל – ג'וינט וביטוח לאומי.
מנהל אזרחים וותיקים במשרד הרווחה והביטחון החברתי נוטל חלק פעיל בבניית התכנית ויישומה במחלקות לשירותים חברתיים (נספח 1 – תיאור התכנית).
להלן תמונת המצב נכונה לחודש ספטמבר 2024:
כתיבת תקנות
החוק דורש כתיבת תקנות, לפיכך גובש נוסח תקנות אשר אושר על ידי גורמי המקצוע במשרד, ביטוח לאומי ומשרד הבריאות.
ב-23.1.23 הופצה טיוטת תקנות להערות הציבור "טיוטת תקנות הביטוח הלאומי (מתאם טיפול), התשפ"ג-2023", כנדרש לפי הנחיית היועץ המשפטי לממשלה, כאשר המועד האחרון להעברת הערות היה 13.02.23. התקבלו מספר הערות.
ההערות שהתקבלו על טיוטת התקנות ממרכז שלטון מקומי, דרשו מאיתנו חשיבה מחודשת על נוסח התקנות וכן עלה הצורך בתיקון חקיקה של החוק המסמיך על מנת להתקין את התקנות באופן יעיל. הנושא נמצא עדין בבחינה על הדרך הנכונה לתיקון הנושא כפי שעלה מההערות, כמו כן יובהר כי הסעיף המסמיך מצוי בחוק הביטוח הלאומי אשר עבר לאחריות שר העבודה בעוד שהתוכנית מיושמת על ידי משרד הרווחה, וגם נושא זה נמצא בבחינה והסדרה.
נציין כי אין באי התקנת התקנות חוסר יישום של התוכנית אשר פועלת כפי שיובהר לעיל.
הפעלה
מחלקות לשירותים חברתיים מעסיקות כ"א מתוקף הסכם התקשרות עם ג'וינט אשל – עד סוף 2023. החל מ 1/1/2024 העסקת כח האדם במחלקות לשירותים חברתיים הינה באמצעות תקנים של משרד הרווחה.
קופות החולים מעסיקות את האחיות באמצעות מבחני תמיכה של משרד הבריאות.
מעטפת התכנית ממומנת ע"י הג'וינט וקרנות הסיעוד- עד סוף 2024.
ניהול הטמעת התכנית מתבצע ע"י ג'וינט- אשל וכולל: ניהול מקצועי ואדמיניסטרטיבי, התקשרות בהסכם עם הרשויות המקומיות, ליווי והדרכת הצוותים, הכשרות, ניהול מערכת מידע ונתונים.
כ"א (ראה נספח 2)
התכנית פועלת כיום ב- 32 רשויות עם 54 צוותים פעילים.
במודל הבין-משרדי (עו"ס מחלקה לשירותים חברתיים ואחות קופת חולים) הוקצו בתחילה 36 תקני עו"ס ואחיות. מתוך הצלחת התוכנית, התקבלה בשנת 2023 החלטה ע"י הועדה הבין- משרדית להרחבת התוכנית לעוד 9 רשויות, והוספת 6 תקני עו"ס ואחיות ( ראה פירוט בהמשך). סה"כ 42 תקני עו"ס ואחיות במודל הבין- משרדי. מתוכם מאוישים – 34.5 תקני עו"ס - 82%, מתוכם אוישו 27.75 תקני אחיות - 66%.
11 צוותים מחכים לאיוש אחיות – יש 6.5 תקני עו"ס ללא צימוד אחיות.
3 רשויות המתקשות לגייס עו"ס (ראשון לציון, עפולה וירוחם).
איוש אחיות על ידי קופות החולים:
קופת חולים כללית איישה 19.25 תקני אחיות (70% מהיעד).
קופת חולים מכבי איישה 4 תקני אחיות (53% מהיעד).
קופת חולים מאוחדת איישה 4.5 תקני אחיות (64%) מהיעד.
הרחבת התכנית והטמעתה
נוכח שביעות הרצון מצד קופות החולים, המחלקות לשירותים חברתיים, אזרחים ותיקים ובני משפחתם שקיבלו מענה בתכנית, רשויות מקומיות פנו למטה מנהל אזרחים ותיקים בבקשה להפעיל את התכנית.
באישור צוות ההיגוי הוחלט להרחיב את התכנית ברשויות מקומיות אשר:
בתחומן מינימום 2000 אזרחים ותיקים.
קיימת הערכה כי ניתן להפנות מינימום 110 אזרחים ותיקים במצבים מורכבים, בשנה.
אפשרות איוש משרות עובדים סוציאליים על ידי המחלקות לשירותים חברתיים ושל אחיות על ידי קופות החולים המשתתפות בתכנית.
מתוך 22 רשויות שמשרד הרווחה ביקש לצרף לתכנית, קופת חולים כללית ומכבי השיבו כי יוכל לאייש אחיות ב- 9 רשויות.
באישור הועדה הבינמשרדית החלנו בהוספת רשויות אלו לתוכנית ואיוש הצוותים.
הכשרות וליווי מקצועי
8 קורסי הכשרה מקצועית לתפקיד מתאם הטיפול.
מחזור 8 לקורס ההכשרה התקיים במועדים 17.7.2024- 16.4.2024 וכלל 10 מפגשי הכשרה.
למידת עמיתים והקניית ידע לכלל המתאמים ברמה הארצית מתקיימת בתדירות של אחת לחודש.
ליווי פרטני מתמשך לכל צוות ע"י רכזות התכנית.
3 מפגשי אוריינטציה וימי עיון לצוותים המובילים את התכנית במחלקות לשירותים חברתיים.
כנס ארצי - תאום טיפול והטיפול המשולב - לכלל אנשי מקצוע בתחום הבריאות והרווחה – התקיים ב- 16.11.2021. נכחו בו כ- 800 משתתפים.
יום עיון למתאמי הטיפול – התקיים ב- 25.05.2022 – השתתפו כ- 70 מתאמים.
התקיים יום עיון נוסף בשנת 2023 (ב- 16.05.2023). השתתפו כ- 80 מתאמים.
יום עיון לשנת 2024 התקיים ב 3.6.2024. השתתפו כ 80 מתאמים.
פעילות בחרום – חרבות ברזל – החל מה- 07.10.2023 עברנו למתווה חרום בתוכנית:
יצירת קצר טלפוני ואיתור צרכים עם משתתפי התוכנית.
איתור טיפול ומניעה למצבי סיכון לזקנים- דכאון ואובדנות/ חרדה/ התעללות.
מענה משולב הוליסטי (בריאותי וסוציאלי) בהתאם לצורך.
סיוע בפינוי זקנים.
סיוע למפונים במלונות בהתאם להחלטה מקומית של הרשות.
התקיימו 3 מפגשי הדרכה ארציים לכל מתאמי הטיפול - בהתאם למצב המלחמה:
18.10.2023 – חוסן והתמודדות.
14.11.2023 – מתווה התוכנית לשגרת חרום, והתמודדות מחזקת חיים בעורף.
26.12.2023 – התערבות עם זקנים במצבי משבר וטראומה, ואיתור זקנים בתוכנית עם חרדה, דכאון וחשש לאובדנות.
ב - 19/11/2023 חזרו הצוותים לעבודת השגרה בתוכנית, בהתייחס להשפעות המלחמה ולאיתור וטיפול במצבי חרדה/ דכאון/ חשש לאובדנות/ התעללות והזנחה.
יעדים כמותיים ומודל העבודה
מודל העבודה כולל התערבות קצרת מועד. ב- 75% מהמקרים משך ההתערבות 3 חודשים וב- 25% מהמקרים משך ההתערבות יהיה עד 6 חודשים.
נדרשת פגישה עם מקבל השירות אחת לחודש (בביתו או במקום אחר), או עם בן משפחה.
נדרש ביקור רופא במהלך ההתערבות.
לאחר סיום ההתערבות ויישום ראשוני של המענים, הטיפול באזרח הוותיק עובר בחזרה למערכות האם בהתאם לצורך- מחלקה לש"ח ומרפאת קופ"ח.
כמות: היעד למתאם טיפול הוא 220 אזרחים ותיקים (משוקלל ראה נספח 3) ממוצע היעד בשטח עומד על (משוקלל) 140 זקנים בשנה. עד היום השתתפו בתכנית 10,647 אזרחים ותיקים: 9,547 סיימו טיפול ו- 1,100 פעילים. בנוסף 14,799 בני משפחה קיבלו מענה באמצעות התוכנית.
סה"כ - 25,446 נהנים מהתוכנית.
תרומה וערך מוסף של התכנית
באמצעות התכנית מקבל האזרח הוותיק בביתו מענה ממוקד, משולב (בריאותי - סוציאלי). בממוצע כל אזרח ותיק מקבל 5.5 מענים.
דוגמאות למענים בתחום הבריאותי - 79% ממשתתפי התוכנית קיבלו הדרכות סיעודיות, 77% סידור תרופות, 34% הפניה לפרא – רפואי, 53% הפניה לרופא, 33% קיבלו סיוע באביזרי עזר וניידות, 27% הערכה גריאטרית.
דוגמאות למענים בתחום הסוציאלי - 60% קיבלו מעני חוק סיעוד (בקשות חדשות או בקשת החמרה), 49% הגברת השייכות - הפניה למסגרות בקהילה או חיבור למתנדבים. 41% מיצוי זכויות, 28% סיוע כלכלי, 61% מענים רגשיים ומשפחתיים ( 40%, 21% בהתאמה).
82% מהאזרחים הוותיקים שהשתתפו בתכנית דיווחו כי באמצעותה נחשפו למידע/שירות חדש שלא ידעו כי זכאים לו.
73% מבני המשפחה היו מעורבים בטיפול, 79% מסרו בסיום ההתערבות כי התכנית סייעה בהפחתת העומס הטיפולי ( 41% במידה רבה).
מדיווחי אחראיות התכנית בקופות החולים ומנהלי מחלקות ומדריכים ראשי צוותים האחראיים על הפעלת התכנית במחלקות לשירותים חברתיים)
חדשנות בעבודה משולבת - הקמת יחידות משולבות עו"ס + אחות היושבות בתוך מחלקת הרווחה.
איתור אוכלוסייה שאינה מוכרת למחלקה ע"י קופות החולים.
התכנית מסייעת לשיתופי הפעולה בין מערכות הבריאות והרווחה.
זיהוי מקרים בשלב אחד לפני הידרדרות אקוטית, דבר המאפשר מניעה.
תכנית קצרת מועד – ההתערבות מסתיימת בהשגת מרבית ממטרותיה לאחר 3-5 חודשים ב- 75% ממקבלי השירות.
ב- 25% ממקבלי השירות בעלי המאפיינים המורכבים, ההתערבות מסתיימת לאחר 6 חודשים.
היחידה מסייעת בהטמעת התפיסה הביו-פסיכו-סוציאלית במחלקות לשירותים חברתיים.
המחלקות מדווחות על שיפור משמעותי בהנעת תהליכים במקרים בהם המחלקה לא הצליחה ללא סיוע המענה הבריאותי. ומנגד דיווחים מקופות החולים על חשיפה למענים סוציאליים בקהילה ותרומה של הטיפול הסוציאלי בהצלחת הטיפול הרפואי.
אתגרים
מנגנוני קבע לסנכרון בין מערכת הבריאות והרווחה ברמה המקומית.
הרחבת התכנית ופיתוח מודלים נוספים מותאמים לרשויות קטנות.
נספחים
נספח 1 – תיאור התכנית והרציונל להקמתה
בישראל פותחו במהלך העשורים האחרונים שירותי קהילה רבים, הנותנים מענה לצרכיהם של אזרחים ותיקים עם דגש על זקנים עם מוגבלות בריאותית, תפקודית, קוגניטיבית וחברתית, זאת במסגרת עידוד המדינה ל- AGING IN PLACE ומתוך כוונה ליצור רצף טיפולי ולקדם את איכות חייהם וסיוע לבני המשפחה המטפלים בהם.
למרות ההתפתחות המשמעותית בשרותי הרווחה והבריאות לאזרחים ותיקים בישראל, קיים פיצול מבני בין מערכות השירותים. הפיצול המבני ויצירת אחריות משתנה של כל הגופים הממשלתיים וגופים במגזר השלישי הביא לכך שקיים בלבול וקושי לייצר מערך בעל רצף טיפולי כשהאזרח הוותיק ומשפחתו במרכז.
חוסר התיאום בין השירותים השונים גורם לבזבוז משאבים, ניצול יתר של שירותים מסוימים לצד תת ניצול של משאבים אחרים, לסרבול רב וקושי של אזרחים ותיקים ובני המשפחה לקבל מידע למי עליהם לפנות בשעת מצוקה ומשבר.
לכך יש השלכה ישירה על אפשרות האזרח הוותיק ובני משפחתו לממש את זכויותיהם ולקבל שירות מותאם לצרכיהם הכוללים.
ארגון הבריאות העולמי (WHO,2016), מגדיר את הטיפול המשולב כ:
"שירות משולב לחיזוק מערכת בריאות הממוקדת לקוח, באמצעות אספקת שירותים איכותיים וכוללניים, מעוצבים כמענה לצרכים המגוונים של הפרט לאורך חייו ושל כלל הציבור, מסופקים על ידי צוות רב מקצועי מתואם שעובד יחד מכלל המערכות".
תיאום טיפול בגישת הטיפול המשולב החל בישראל כפרה-פיילוט בעיר אשקלון, התרחב ל-4 רשויות נוספות.
במסגרת סעיף 5 בהחלטת ממשלה 3379 (תכנית הסיעוד הלאומית) הוקם צוות בין-משרדי להקמת תכנית תיאום טיפול כהרחבה של הפיילוט, והתאמתו לעבודה ממשלתית שוטפת. הצוות הבין-משרדי המליץ לוועדת העבודה, הרווחה והבריאות על הפעלת תכנית תיאום טיפול בשנת 2019. משרדי הבריאות והרווחה הסכימו על הפעלת התכנית בהתאם המלצת הצוות הבין-משרדי ובהמשך פיקוחו. בעקבות המלצות אלו, משרד הבריאות הוציא מבחן תמיכה לקופות חולים למימון פעילות תיאום טיפול, על בסיס ההמלצות (**נספח א – מבחן תמיכות).
הפתרון המיטבי לבעיה זו, כפי שהוצע ע"י הוועדה, הוא הבניית יחידות חדשות לתיאום טיפול בתוך הקהילה, הכוללות עו"ס מהמחלקה לשירותים חברתיים ואחות מקופת החולים העובדים כצוות ייחודי המאבחן, בונה ואחראי ליישום תכניות התערבות לזקנים הסובלים מבעיות רפואיות, תפקודיות וסוציאליות תוך הטמעת גישה ושירות הוליסטי לטיפול באזרח הותיק ומשפחתו.
הצוות הבין-משרדי אמון על פיתוח התכנית וגיבוש המדיניות שמלווה על ידי אשל-ג'וינט, ומורחבת בהדרגה.
מטרת התוכנית:
השגת איזון/שימור ו /או שיפור במצבם של אזרחים ותיקים בקהילה עם ריבוי בעיות רפואיות, תפקודיות וסוציאליות ע"מ לאפשר להם להמשיך לחיות בקהילה תוך קבלת מענה הוליסטי לצרכיהם, ומקסום השימוש בשירותים עבורם.
מודל העבודה:
שלבי ההתערבות בתוכנית – מודל העבודה :
קבלת הפניה, איסוף מידע.
זיהוי והערכת צרכים ביו-פסיכו-סוציאלי בביתו של האזרח הוותיק.
בניית תכנית התערבות מותאמת צרכים בעלת יעדים וזמנים מוגדרים.
תאום בין משרדי הממשלה, הרשויות המקומיות וגופים אחרים בנושאים הקשורים לתוכנית ההתערבות, סיוע במיצוי זכויות.
ליווי ויישום ראשוני של תכנית התערבות.
מעקב להתקדמות המענים.
סיום התערבות ופרידה.
העברה להמשך טיפול למערכות האם.
משך ההתערבות:
3-6 חודשים. הוגדר כי 75% מהמקרים יהיו בהתערבות של 3 חודשים ו-25% יהיו בהתערבות של 6 חודשים.
אוכלוסיית היעד שנקבעה לתוכנית:
אזרחים ותיקים בגיל פרישה.
עומדים בתנאי סף לכניסה לתכנית.
אזרחים ותיקים אשר מתמודדים עם ריבוי בעיות סוציאליות, רפואיות ותפקודיות ועומדים בניקוד הדרוש על פי טבלת קריטריונים שנקבעה.
אזרחים ותיקים אשר יכולים להפיק תועלת מהתוכנית, בהתערבות קצרת מועד.
תכנית תאום טיפול יצאה לשלב ההטמעה ב 1.1.20 .
נספח 2 – מצב איוש כוח אדם
צוותים פעילים:
צוותים חסרים באחיות - 6 תקני עו"ס ללא אחיות.
נספח 3 - חישוב יעדים כמותיים במבחן התמיכות
מספר מטופלים למשרה מלאה: 220.
כל אזרח ותיק המשתף בתוכנית – 1 מטופל.
אזרח ותיק המקבל השלמת הכנסה – שקלול כ 1.5 מטופל.
אזרח ותיק שמשך ההתערבות עימו הוא חצי שנה –שקלול כ – 2 מטופלים.
(*אפשרי רק ב 25% מהמטופלים).
עיר קופה אחות עו"ס תחילת עבודה
1 אשדוד כללית 1 1 1/8/2020
2 אשדוד מאוחדת 0.5 0.5 01/08/2020
3 אשדוד מכבי 0.5 0.5 01/08/2020
4 אשקלון כללית 0.5 0.5 01/06/2020
5 אשקלון מאוחדת 0.5 0.5 01/08/2020
6 אשקלון מכבי 0.5 0.5 01/08/2020
7 באר שבע – בהמתנה לאחות כללית 1 1 01/05/2022
8 דימונה כללית 0.5 0.5 01/06/2020
9. הרצליה כללית 1 1 01/11/2022
10 חדרה כללית 0.5 0.5 01/03/2021
11 חדרה מאוחדת 0.5 0.5 01/06/2020
12 חדרה כללית 0.5 0.5 17/12/2023
12 חיפה מכבי 0.5 0.5 15/06/2021
13 חיפה כללית 1 1 15/06/2021
14 חיפה מכבי 0.5 0.5 15/06/2021
15 חיפה כללית 0.5 0.5 01/01/2023
16 חולון כללית 0.5 0.5 15/03/2021
17 חולון כללית 0.5 0.5
18 ירושלים דרום כללית 1 1 01/01/2020
19 ירושלים נווה יעקב מאוחדת 0.5 0.5 01/09/2020
20 ירושלים בוכרים מאוחדת 0.5 0.5 01/12/2020
21 ירושלים מזרח כללית 0.5 01/11/2020
22 ירושלים הר נוף מאוחדת 0.5 0.5
23 ירושלים רוממה מאוחדת 0.5 0.5 01/10/2022
24 כפר סבא כללית 1 1 01/05/2020
25 נוף הגליל כללית 0.5 0.5 01/02/2021
26 נוף הגליל מכבי 0.5 0.5 04/04/2021
27 נשר כללית 0.5 0.5 01/11/2021
28 נשר מכבי 0.5 0.5 01/01/2022
29 נתיבות כללית 0.5 0.5 01/01/2020
30 נתניה כללית 0.5 0.5 01/03/2021
31 נתניה כללית 0.5 0.5 01/03/2023
31 נתניה מאוחדת 0.5 0.5 01/05/2020
32 פתח תקווה כללית 0.5 0.5 20/06/2021
34 פתח תקווה כללית 0.5 0.5
35 קרית אתא כללית 0.5 0.5 01/12/2020
36 קרית אתא מכבי 0.5 0.5 30/05/2021
37 קרית ביאליק כללית 0.5 0.5 01/01/2023
38 קרית ים כללית 0.5 0.5 01/04/2022
39 קרית ים מכבי 0.5 0.5 01/01/2022
40 רחובות כללית 0.5 0.5 01/10/2020
41 רמלה מאוחדת 0.5 0.5 01/04/2020
42
43
תל אביב – עבר הירקון
תל אביב - אחווה כללית
כללית 1
1 1
1 01/08/2020
01/09/2024
44 כרמיאל כללית 0.5 0.5 01/02/2024
45 נס ציונה כללית 0.5 0.5 01/04/2024
46 אילת כללית 0.5 0.5 01/04/2024
47
שפרעם כללית 0.5 0.5 1/9/2024
עיר קופה אחות עו"ס חסר מכבי חסר מאוחדת חסר כללית
1 דימונה מכבי 0.5 0.5
2 נתניה מכבי 0.5 0.5
3 פתח תקווה מאוחדת 1 1
4 רחובות מאוחדת 0.5 0.5
5 באר שבע כללית 1 1
6 קרית טבעון כללית 0.5 0.5
7 שפרעם
מכבי
0.5
0.5
8 טירת כרמל מכבי 0.5 0.5
9 נס ציונה מכבי 0.5 0.5
10 שדרות כללית 0.5 0.5
11 מז' ירושלים כללית 0.5 0.5
סה"כ 0 6.5 2.5 1.5 2.5