חקיקת משנה - פניית הגורם המומסך

מזכירהממשלה ירושלים, י"ח באיירהתשפ"א 30 באפריל 2021 לכבוד יושב-ראש הוועדההמסדרת הכנסת שלום רב, מצורפותבזהתקנותסמכויותמיוחדותלהתמודדותעםנגיףהקורונההחדש(הוראתשעה)(הגבלת היציאה מישראל), התשפ"א- 2021 . לפי סעיף 4 ד()(1) לחוק סמכויות מיוחדות להתמודדות עם נגיף הקורונה החדש ( הוראת שעה,) התש"ף- 2020 , תקנות שהחליטה הממשלה להתקין יוגשו לוועדה של הכנסת כהגדרתה בסעיף 1 לחוק.משלאהוקמהעדייןועדתחוקה,חוקומשפטמובאותהתקנותאלהוועדההמסדרת כדישזו תקבע באיזוועדה יידונו התקנות האמורות. בברכה, צחי ברוורמן מזכיר הממשלה העתק: שרהבריאות שרתהתחבורהוהבטיחות בדרכים היועץהמשפטי לממשלה מזכירתהכנסת היועץהמשפטי, משרד הבריאות מנהל ועדת חוקה, חוק ומשפט,הכנסת תקנות סמכויות מיוחדותלהתמודדות עם נגיף הקורונה החדש (הוראת שעה)(הגבלת היציאה מישראל), התש פ"א - 2021 בתוקףסמכותהלפיסעיפים4ו-7א לחוקסמכויות מיוחדותלהתמודדותעם נגיף הקורונה החדש (הוראת שעה), התש"ף- 1 2020 (להלן – החוק,) [באישור ועדתחוקהחוק ומשפטשלהכנסת /ובאישורועדהשלהכנסתשוועדתהכנסת קבעה לעניין זה/ ולאחר שהתקיים האמור בסעיף 4 ד()(2)(א) לחוק], מתקינה הממשלה תקנות אלה: פרק א': הגדרות ופרשנות הגדרות ופרשנות בתקנות אלה - 1. "ועדת השגות" – ועדת השגות לפי סעיף 7 א(ה לחוק;) ועדת חריגים"" – ועדתחריגים לפי סעיף 7 א(ג) לחוק; מוסדות לאומיים"" – הסוכנות היהודית לארץ ישראל ההסתדרות הציונית העולמית וקרן היסוד; נציג זר"" - אדם המחזיק בדרכון חוץ דיפלומטי, דרכון שירות חוץ, דרכון של מדינת חוץ ובו אשרה דיפלומטית או אשרת שירות,או דרכון של מדינת חוץ ותעודה מאת משרד החוץ המעידה על כך שנושא הדרכון רשום במשרד החוץ כאיש סגל דיפלומטי או קונסולרי; שליח ישראלי"" - אדם המחזיק בדרכון דיפלומטי ישראלי, או דרכון שירות ישראלי, בליווי מכתב מהמנהל הכללי של משרד החוץ המאשר כי אותו נוסע נדרש לצאת מישראל אל אחת המדינות המנויות בתוספת לצורך מילוי תפקידו; תושב קבע"" – מי שבידו אשרה ורישיון לישיבת קבע לפי חוק הכניסה לישראל; " תקנות הגבלת הפעילות" - תקנות סמכויות מיוחדות להתמודדות עם נגיף הקורונה החדש (הוראת שעה) הגבלת פעילות והוראות נוספות,)( ה תש"ף- 2020 2. פרק ב': יציאה מישראל איסור יציאה 2. (א) לא יצא אדם מישראל אל המדינות המפורטות בת וספת אלא אם כן מישראל מתקיים בו אחד מאלה- (1) הוא אינו אזרח ישראלי ואינו תושב קבע; ס"ח התש"ף, עמ'266 עמ',378 . 1 עמ'2770 התשפ"אעמ';1584 2 ק"ת התש"ף (2) הואיוצאמישראללמקוםמגוריםקבועמחוצהלה ובלבדשה ציג הצהר הומסמכיםהמעידיםעלכךלוועדתהחריגיםוישלואסמכת העל הצגה כאמור; (3) הואיוצאלצורךהומניטריחריגאוצורךחיוניחריגבאישורועדת חריגים ובכלל אלה,, יציאה לצורך רפואי חיוני שאינו סובל דיחוי לו או לאדםאחרהתלויבו;לגביקטיןהנזקקלטיפולרפואיחיונישאינוסובל דיחוי– ועדתהחריגיםתאשראתיציאתםשלשניהוריהקטיןאוהורה ובןמשפחהמדרגהראשונהאחר,לצורךליוויווסיועלו,אםהדברנדרש ולצורך השתתפות בהלוויה של קרוב משפחה מדרגה ראשונה; (4) הוא נציג זר; (5) הוא שליח ישראלי; (6) הואאישצוותבכליטיס,היוצאמישראלבמסגרתמילויתפקידו כאמור, ובידו תעודת איש צוות; לעניין זה, תעודת איש צוות"" – כמשמעותה בחלק ז' לתקנות הטיס (רישיונות לעובדי טיס), התשמ"א- 1981 3; (7) ספורטאי מקצועי כהגדרתו בתקנות הגבלת הפעילות, לצורך השתתפותבתחרות, ומלווהוהנדרשלשםהשתתפותבתחרות,שהמנהל הכללי של משרד התרבות והספורט אישר כי מדובר באדם כאמור, ובלבד שוועדת החריגיםהשתכנעה שיציאתם מישראל חיונית; (8) לצורך חיוני הנוגע ליחסי החוץ של ישראל או לצורך חיוני הנוגע לביטחון המדינה, באישור המנהל הכללי של משרד החוץ, משרד הביטחון, או משרד ראשהממשלה, לפי העניין. (9) שליח רשמי של אחד המוסדות הלאומיים , שמשרד העלייה והקליטה מסר לוועדת החריגים את שמו מבעוד מועד ו קיבל את אישורה של וועדת החריגים . (ב) תקנה זו לא תחול על מי שיוצא מישראל למדינה המפורטות בתוספת אם הוא שוהה באותה מדינה עד 12 שעות בשטח שדה תעופה של אותה מדינה ובו בלבד. ק"ת התשמ"א עמ'510 . 3 דרכי עבודת ועדת 3. (א) פנייה לוועדת חריגים ולוועדת השגות תתבצע באמצעות טופס מקוון חריגים, פניה שיהיה ז מין בשפה העברית, האנגלית והערבית באתרים של משרד ראש לוועדת חריגים הממשלה, משרד הבריאות, משרד החוץ ורשות האוכלוסין וההגירה; לפנייה וועדת השגות יצורפו אסמכתאות ואישורים להוכחת התקיימות תנאי או צורך כאמור בתקנה 2 א)((2), (3) ( , 7) ו-(9) , במבקש. (ב) קישורלטופסהמקווןיפורסםבאתריםשלמשרדראשהממשלה,משרד הבריאות, משרד החוץ ו רשות האוכלוסין וההגירה. (ג) יפורסמודרכיפניהנוספותלמישאינומסוגללמלא טופס מקוון ,ובכלל זאת כתובת להגשת פניהכאמור. (ד) ועדתחריגיםאוועדתהשגותתוכללדרושממגישבקשההצגתאישורים או מסמכים נוספים להוכחת האמור בפנייתו ולצורך הכרעה בפנייה. פרק ג': הוראות כלליות תחילה כ"א באייר התשפ"א (3 במאי 2021 ). 4. תחילתן של תקנות אלה ביום תוקף סיוון התשפ "א ( 16 ב מאי 2021 ). 5. תוקפן של תקנות אלה עדיום ה' ב תוספת (1) אוקראינה; (2) אתיופיה; (3) ברזיל; (4) דרום אפריקה; (5) הודו; (6) מקסיקו; (7) תורכיה. י"חב אייר התש פ"א ( 30 באפריל2021 ) _________________ בנימיןנתניהו ראשהממשלה דבריהסבר 1. העולם, וישראל כחלק ממנו, נמצא כעת בעיצומה של פנדמיה כתוצאה מהתפרצות והתפשטות הנגיף SARS-CoV-2 הגורם למחלה COVID-19 להלן: "המחלה" או "הנגיף.)"( 2. כמפורט בחוות הדעת האפידמיולוגית מטעם משרד הבריאות מיום 28.4.21 (להלן – "חוות הדעת" או חוות הדעת המקצועית)"", בעת הזו עולה וצף איום נוסף על מצב התחלואה אשר נובע מהופעה של נגיפים המכילים שינויים גנטיים. הנגיף, בדומה לנגיפים אחרים, עובר מוטציות במבנה החומר הגנטי שלוובדרךזונוצריםווריאנטיםשחלקםעלוליםלהיותבעלימשמעותקליניתואפידמיולוגית.שינויים אלועלוליםלהשפיעעל מהירותהתפשטותשלהנגיף,אלימותהנגיף(היכולתשלהנגיףלגרוםלמחלה קשה), הכרת הנגיף על ידי מערכת החיסון ועל יעילות החיסונים הקיימים בקרב מחלימים. משמעות הדבר שייתכנו ווריאנטים שיגרמו להדבקה חוזרת של אנשים שכבר החלימו מהנגיף מאחר והנוגדנים שנוצרו לזן המקורי לא ישפיעו על הזן המוטנטי. 3. עדעתההתממשבמדינההתרחיששלייבואזןמדבקיותר-עדאמצעדצמברלאהייתהעדותלווריאנט האנגלי במדינה, אולם זן זה התגלה לראשונה בישראל באמצע דצמבר ותוך פחות מחודש התפשט במהירות בארץ. כיום ווריאנט זה הוא הזן השולט וקיים ב- 97% מהדגימות. החיסון יעיל נגד זן זה, אך הוא מובא כאן כדוגמא לווריאנט שמשנה באופןמהותי את התמונה האפידמיולוגי ת בישראל. 4. בדרום אפריקה וריאנט אחר הפך במהרה להיות זן שליט וקיים חשד הולך ומתבסס שווריאנט זה ישפיעגםעליעילותהחיסונים.הערכותראשונותמדברותעל60% יעילותשלהחיסוןשלחברתפייזר נגד זן זה, להבדיל מ- 95% נגד הנגיף המקורי והווריאנט הבריטי זן זה התפשט אל מחוץ לדרום אפריקה, ומדווח כבר ב- 68 מדינות. עדיין אין מספיק מידע מדעי מוכח כדי לקבוע האם הנגיף אלים יותר בהשוואה לזנים הקלאסי והבריטי. 5. וריאנטים נוספים שמקורם בברזיל נמצאים במעקב עולמי בשבועות האחרונים, עקב חשש שגם הם יוכלו לפגום ביעילות החיסונים. אחד הזנים של נמצא כמדבק פי 1.4-2.2 יותר מהזן המקורי, ומסוגל לגרום להדבקת מחלימיםשחלו בזן המקורי ב- 25-61% מהמקרים. 6. כמפורטבחוותהדעת,קיימיםוריאנטיםנוספים שנמצאוכמדבקיםיותרמהזןהמקוריםכגוןוריאנט, לוס אנג'לס ו ניו יורק בנוסף וריאנטים אלו ווריאנטים נוספים כגון אוגנדה , צרפת ו"הזן העולמי" נמצאים במעקב לגבי השפעותיהם. 7. ב יום ה- 17.4.21 התגלו לראשונה 7 מקרים של וריאנט הודי, זן החשוד כאחראי על התפשטות התחלואה המהירה בהודו. בשבוע אחרון מספרם עלה ל 10 בעקבות זיהוי ה ווריאנט בדגימות של אזרחים זרים שהגיעו מהודו. 8. התופעהשלהווריאנטיםמעידהעלסיכוןלייבואוריאנטיםעםשיעוריהדבקהגבוהיםבהרבהמהמוכר לנו עד עתה, וחמור מכך, חשש להכנסת זן עם יכולת הדבקה מוגברת שהוא גם עמיד לחיסון. תרחיש בונכנסוריאנטשפוגעביעילותהחיסוןהואהחמורביותר.תרחישכזהעלול,במגבלותהמידעהקיים, לאיים על תועלת מבצע החיסונים המשמעותי שנערך בישראל. 9. כמפורטבחוותהדעת,הערכתהגורמיםהמקצועייםבמשרדהבריאותהיאכילחוזריםלישראלמחו"ל קיים סיכון מוגבר להבאת ווריאנטים של הנגיף שעשויים להיות מסוכנים, הן מבחינת ההדבקה והן מבחינתההשפעהעליעילותהחיסון,וכיעדשיזוהויהיהמאוחרמידי.הסיכוןקייםבכלהמדינותשכן גם במדינות בהן לא ידועשיש תחלואה בווריאנטיםשעלולים להיות מסוכנים,במקרים רביםזה נובע מחוסרריצוףגנטיולאבשלהיעדרם ,אךישנןמדינותבהןקייםחששמוגברכמפורטלהלן.אםיתממש הסיכוןכאמורהדברעלוללהביאלהחמרהמשמעותיתבתחלואהבישראל,שתסכןאתבריאותהציבור והצלחת מבצע החיסונים. 10 . לעמדת גורמי המקצוע במשרד הבריאות, יש למנוע יציאה לאוקראינה, אתיופיה, ברזיל, דרום אפריקה,הודו,מקסיקוותורכיה(להלן– המדינותשבתוספת)עלמנתלמנוע הכנסתוריאנטיםלמדינת ישראל, וסיכון משמעותי להכנסת זן עם יכולת הדבקה מוגברת ועמידות לחיסון תרחיש כזה עלול,. במגבלות המידע הקיים, לאיים על תועלת מבצע ה חיסוני ם בישראל. קיים סיכון מוגבר כי אלו היוצאים למדינות אלו יחזרו ויביאו עימם וריאנטים כאלו שיתפשטו במהירות בקהילה ועד שיזוהו יהיה מאוחר מדי, כפי שהוכיח הניסיון עד כה עם הווריאנט האנגלי. 11 . כמפורט בחוות הדעת הסיכון הגדול והמורכב ביותר לשליט הינו תחלואה מיובאת מחו"ל, הן בשל היקפי תחלואה שונים במדינות העולם (אשר בשלב זה גבוהים משמעותית ברוב המדינות בהשוואה למדינת ישראל), הן בשל עיכוב בזיהוי הווריאנטים החדשים הממשיכים להתפתח בעולם והן בשל הקושי לאתר את כל החולים הנכנסים לישראל. על מנת להתמודד עם האתגר, ננקטים צעדים שונים כגוןבדיקותלפניהכניסהובדיקהבכניסהוחובתבידודלחוזריםמחו"לשאינםמחוסניםאומחלימים (שמורחבת כעת גם למחוסנים ומחלימים החוזרים ממדינות מסוכנות). עם זאת קיים קושי לוודא כי הבידוד של החוזרים מחו"ל נשמר באופן מלא. ממצאי חקירות אפידמיולוגיות ונתוני מערכת שרשראותההדבקהמעידיםעלהיקףנרחבשלהדבקותהמתרחשב- 10 הימיםהראשוניםלאחרמועד חזרה לישראל, המאשריםאת הטענות כי הבידוד לאנשמר ברוב המקרים כנדרש. 12 . כמו כן נשקלה האפשרות לקבוע כי הבידוד יתקיים במקום לבידוד מטעם המדינה טרם ההחלטה לקבועאיסוריציאהמישראל.עםזאת,בתקופותקודמותבהןה י יתהחובהכאמור,התבררכיביישום הסדר המלוניות ישנם קשיים רבים, לרבות חוסר שית וף פעולה וריבוי הגשת בקשות לפטור מטעמים שונים, שהובילו לפגיעה באפקטיביות שלו. על רקע כל האמור לעיל תוקן לחוק סמכויות מיוחדות להתמודדות עם נגיף הקורונה החדש (הוראת שעה), התש"ף- 2020 ( להלן- החוק), ונקבע כי לפרק ג' יתווסף סימןה'בוייקבעכיבעתשהממשלההכריזהעלצורךבכך,נכנסלישראליחויב,ככלל,לשהותבבידוד בביתואובמקוםמתאיםאחרהעומדלרשותו,תוךשימושבאמצעיפיקוחטכנולוגי. משרדיהממשלה השונים פועלים לקידום השימוש בכלי זה, אך הוא דורש היערכות רבה, וגם לאחר שיופעל, מידת האפקטיביות של טרם ידועה. בנוסף, בשלב זה אמצעי פיקוח טכנולוגיים אינם מוכנים להפעלה מיידית, אין הכרזת ממשלה בנושא וכן האמצעי אינו רלוונטי עבור ילדים מתחת לגיל 14 . כמפורטבחוותהדעתהמקצועית עלמנתלזהותמדינותבעלותסיכוןגבוהבמיוחד,בוצעמיפויוניתוח 13 . של גורמי הסיכון השונים ע"י מרכז המידע והידע בשיתוף עם מכלול התעופה והמעברים ב"מגן ישראל"ע"באיסוףמידעעלהתפשטותתחלואהעולמית,צעדיהכלההננקטיםבמדינותהשונות(בדגש על בדיקות וריצופים), נתוני תחלואה בקרב חוזרי חו"ל בחלוקה לסטטוס החיסוני (לא מחוסנים/מחסונים/מחלימים),ארץמוצא,מידעעלווריאנטיםהנכנסיםמכל יעדועוד.לאחרהמיפוי והניתוח כאמור נמצא כי המדינות שבתוספת מהוות סיכון משמעותי למצב התחלואה בארץ. בנוסף בחלק מהמדינות שבתוספת נתוני התחלואה חסריםוייתכן שהתחלואה בהן גבוהה אף יותר. אסורעליציאהלמדינותשבתוספתלמעט למישאינו אזרחאותושבישראל, תקנה2 -התקנותמוצעל לצורך יציאה למקום מגורים קבוע ובלבד שקיימת אסמכתה שהוצגה הצהרה ומסמכים המעידים על כך לוועדת החריגים , במקרים הומניטריים או חיוניים חריגים בכפוף לאישורה של ועדת חריגים, יציאת נציגים זרים או שליחים ישראלים, אנשי צוות של כלי טיס, ספורטאים מקצועיים בכפוף לאישורה של ועדת החריגים, מי שיוצא לצורך חיוני הנוגע ליחסי החוץ או צורך חיוני הנוגע לביטחון המדינהשליחרשמישלאחדהמוסדותהלאומיים,שקיבלאתאישורהשלוועדתהחריגיםושמונמסר לה, מבעוד מועד, על ידי משרד העלייה והקליטה . מוצע לקבוע כי תקנה זו לא תחול על מי שיוצא מישראללמדינההמפורטותבתוספתאםהואשוההבאותהמדינהעד12 שעותבשטחשדהתעופהשל אותה מדינה ובו בלבד. תקנה 3 - מוצע לקבוע את אופן הפנייה לוועדת החריגים וועדת ההשגות. כמו כן מוצע לקבוע כי הוועדות כאמור יוכלו לדרוש ממגיש בקשה הצגת אישורים או מסמכים נוספים להוכחת האמור בפנייתו ולצורך הכרעה בפנייה. תקנה 4 – מוצע כי התקנות יכנסו לתוקפן ביום 3.5.21 . תקנה 5 – מוצע לקבוע כי תוקף התקנות יהיה ל14 יום עד ליום 16.5.21 . ט"ז באייר,התשפ"א 28 אפריל 2021 408450721 בתשובהנא ציין מספרנו)( מס' תיק – 21 הנדון: חוות דעתאפידמיולוגית – הגבלת היציאה מישראללמדינות עם סיכון גבוהלתחלואה בקורונה. רקע בדצמבר 2019, התגלה זן חדש של נגיף הקורונה בעיר ווהאן אשר במחוז חוביי בסין, שגרם לצבר תחלואה בדלקת ריאות ממקור נגיפי (חום, שיעול, קוצר נשימה, תסנינים דו- צדדיים בצילום חזה). הנגיף מכונה SARS-CoV-2 ושםהמחלההואCOVID-19 . הנגיףהתפשטלכל המחוזות בסין,לשאריבשת אסיה ובהמשך לכל אזורי העולם. בתאריך 11.3.2020, ארגון הבריאות העולמי הכריז על התפרצות COVID-19 כפנדמיה, מגפה עולמית. תחלואה פנדמית נרחבת, חוצת מדינות ויבשות היא דוגמא בולטת למצב בו נשקפת סכנה חמורה ויוצאת דופן לבריאות הציבור, במיוחד לאור העובדה כי מדובר בנגיף חדש ולא מוכר שהשלכות ההידבקות בו לאורך זמן אינן ידועות. ואכן, מדינת ישראל מתמודדת עם אירוע פנדמי מורכב ורחב היקף יחד עם מדינות אחרות בעולם כבר למעלה משנה. צורת ההעברה של הנגיף היא טיפתית בעיקרה, אך קשה למיגור באמצעי בריאות הציבור המקובלים בידוד חולים ומגעים, מניעת התקהלויות מסכות וריחוק חברתי)(. זאת, בגלל שרבים מהנדבקים אינם מראים תסמינים, או שהם מפתחים תסמינים רק מספר ימים לאחר שהם הופכים למדביקים. במצב זה, כל מקרה עשוי להדביק מספר רב של אנשים טרם קבלת אבחון וכניסת החולה לבידוד. אין טיפול יעיל ספציפי למחלה למעט טיפולים ניסיוניים. הפנדמיה גורמת לפגיעה אנושה בבריאות הציבור, ישירות על ידי תחלואה ותמותה מהמחלה עצמה, ובעקיפין על ידי השפעתה והעומס שהיא מטילה על מערכת הבריאות ועל ידי נזקי ההגבלות הדרושות לצמצום תחלואה. קרי, מעבר להתמודדות הישירה עם התחלואה בקורונה, הפנדמיה וההתמודדות עמה גורמות לבעיות תזונה, שינויים סוציו- אקונומיים, פגיעה במרקם החברה ובמיוחד בקבוצות מיעוט, אבטלה כתוצאה משינויים במשק, משבר כלכלי לאומי ובינלאומי, הגבלת תנועה בינלאומית כתוצאה מביטול טיסות, העשויה להשפיע על קשרי מסחריים בינלאומיים ועוד. ההגבלות המוטלות על הציבור לטווח הארוך עשויות להשפיע לרעה גם על בריאות הנפש של תושבי המדינה. אנו צופים כי ההשלכות הבלתי ישירות של הפנדמיה ימשיכו להשפיעגםלאחר שהתוצאותהישירות של התחלואה והתמותה יחלפו. 1 ראש שירותי בריאות הציבור Director of public health services משרד הבריאות Ministry of Health ת.ד 1176 ירושלים 91010 P.O.B 1176 Jerusalem 91010 מדינת ישראל חוותה עד כה שלושה גלי תחלואה, כל אחד חמור מקודמו: הגל הראשון הוביל ל- 17,081 חולים, כאשר השיא היומי היה 738 חולים. בגל השני אותרו 297,271 חולים, עם שיא יומי של 9,078 חולים. הגל השלישי, הוביל לכחצי מיליון חולים עם שיא יומי של 10,115 חולים ונמשך קרוב לשלושה חודשים למרות ההגבלות החמורות שהוטלו על המדינה עם ס גר שהחל ב27/12/20, הידוק נוסף שלו ב- 8/01/21 לאור רמת התחלואה שהמשיכה לעלות בקצבמהיר. בגל תחלואה השלישי נשברו מספר שיאים – מעל 10,000 מאומתים ביום, שיא של 1,200 חולים קשים וקריטיים מאושפזים ברגע נתון (לעומת 927 בגל השני,) שיא בכמות החולים הקשים והקריטיים החדשים ביום אחד (179 חולים חדשים לעומת 141 בגל הקודם) ושיאי תמותה של 76 נפטרים ביום. אחת הסיבות העיקריות להיקפי התחלואה החריגים בגל השלישי בהשוואה לגלי התחלואה הקודמים הינה כניסתו של הוריאנט הבריטי לישראל אשר הפך תוך פחות מחודשיים לגורם ל- 95% מסך מקרי התחלואה בישראל. הוריאנט הבריטי זוהה באמצעות ריצוף גנומי רק מספר שבועות לאחר כניסתו לישראל ולאחר שגרם להדבקה נרחבת כפי שבאה לידי ביטוי במספרים שלעיל. החל מ- 7/02/21 מדינת ישראל החלה ביציאה מדורגת מהסגר לאור מגמת ירידה ברורה בתחלואה שהושגה באמצעות שילוב מס' אמצעי הכלה, כולל תחילת מבצע החיסונים הלאומי. מקדם ההדבקה ירד בתקופה זו בהדרגה מקרוב ל-1 לכ- 0.7 וכן ממוצע נע שבועי של מאומתים חדשים שירד ממעל6000 מקרים לכ- 100 מקרים חדשים בממוצענע ל-7 ימים. אסטרטגיות ומדיניות שהובילולהשגת שליטה על המגיפה 1. מבצע חיסונים רחב היקף, במסגרתו חוסנו עד כה 5.4 מיליון תושבים, מתוכם כ-5 מיליון זכאיים לתו ירוק. 2. מדיניות חובת בידוד לחולים מאומתים, מגעים וחוזרי חו"ל. 3. הגבלתהכניסה והיציאה מישראל. 4. חובת ביצוע בדיקות לפני ההגעהובכניסה לישראל 5. הגבלות על פעילות המשק עד כדי סגר מלא כאשר חלה עליה משמעותית בתחלואה, עם פתיחה מבוקרתומדורגת שלהמשקלאחרהסגר תוך שימוש במתווה תו סגול ותו ירוק 6. מדיניות שמירה על כללי ריחוקחברתיושימוש במסכה 7. הקמת מערך חקירותלאומי לקטיעת שרשראותהדבקה 8. העלאה משמעותית בהיקף בדיקות הקורונה עד ל- 120,000 בדיקות ליום תוך מדיניות בדיקת מגעים א- תסמיניים של מאומתים ואפשרותלבדיקה חופשית במאות מקומות דיגום ברחבי הארץ. 2 ראש שירותי בריאות הציבור Director of public health services משרד הבריאות Ministry of Health ת.ד 1176 ירושלים 91010 P.O.B 1176 Jerusalem 91010 9. הקמת מערך לאומי לריצוף גנומי, ריצוף המקרים המאומתים לאחר חזרה מחו"ל ומקרים נוספים בעלי משמעות אפידמיולוגית, וצוותי חקירה מיוחדים למקרי וריאנטים במטרה לעצור את שרשראות ההדבקה בקהילה. הערכת סיכוניםלעלייה חוזרתשל תחלואה בישראל לצד ההישגים המרשימים בצמצום התחלואה והשגת שליטה על מגיפה, המשך הפנדמיה העולמית והתפתחות וריאנטים מוטאנטיים של הנגיף ממשיכיםלהוות סיכון משמעותי לבריאות הציבור בישראל. 1. 35% מתושבי מדינת ישראל עדיין לא מחוסנים (מתוכם כ- 2.5 מיליון ילדים שאינם ברי חיסון בשלב זה) ולכן אינם מוגנים. גם בקרב אוכלוסיית מחוסנים נתוני ניטור מועילות החסינים מצביעים על כך שהחיסון יעיל ב- 96% ואינו מקנה הגנה מוחלטת, לכן כ- 4% מכלל המחוסנים עלולים להידבק ולפתח תחלואה תסמינית קשה, להגיע לאשפוז ואף לתמותה. אי לכך, מדינות עם רמת תחלואה גבוהה עלולות לסכן את מדינת ישראל, אם בשל הגעת אזרחים זרים ממדינות אלה ואם בשליציאתישראלים שיחזרו אליה בטווחהקצר או הבינוני. 2. וריאנטים מסוכנים – המשך התפתחות מוטציות חדשות של הנגיף והתפשטות וריאנטים קיימים. המידע הקיים כיום אודות ה ווריאנטים השונים הינו חלקי מאוד, ההבנה של רמת מסוכנות הוו ריאנטים (הגברת הסיכון להדבקה ורמת תחלואה קשה יותר בהשוואה לזן המקורי) מגיעה תמיד בעיכוב, לרוב לאחר שהו ו ריאנט כבר התפשט (בדומה ל ווריאנט הבריטי שהוזכר לעיל). חלק מהווריאנטים חשודים כעמידים באופן חלקי לחיסון, וכך למעשה רמת המוגנות של מחוסנים ומחלימים נמוכהיותר. 3. קושי לבצע הערכת סיכונים מהימנה על תחלואה במדינות עולם שונות בשל היקפים נמוכים של בדיקות אבחון וריצוף עד להיעדר יכולות אלה כלל, וכך למעשה לא ניתן להסתמך על דיווחי תחלואהבהן. 4. אחוזי התחסנות נמוכים ברוב מדינות העולם, בחלקן גם נעשה שימוש בחיסונים שלא עברו בקרה רגולטורית סדורה ה יכולה לאשר אתיעילותם במניעת תחלואהוהדבקה. 5. הסרה מדורגת של הגבלות כניסה ויציאה מישראל לכלל מדינות העולם בחודש האחרון אשר הובילה לעליה משמעותית בהיקפי תנועה במעברי הגבול היבשתיים והתעופתיים וכך הגבירה את הסיכון לתחלואה מיובאת. סיכון זה אף מוגבר לאור היענות ירודה לבידוד בקרב חוזרי חו"ל ואכיפה חלקית של הפרות אלה. במהלך החודש האחרון נכנסו לישראל כ- 145 אלפי נוסעים, זאת בהשוואהלכ- 46 אלפי נכנסיםבחודש ינואר וכ- 12 אלפי נכנסים בחודשפברואר. 3 ראש שירותי בריאות הציבור Director of public health services משרד הבריאות Ministry of Health ת.ד 1176 ירושלים 91010 P.O.B 1176 Jerusalem 91010 תמונת מצבתחלואה בעולם למגיפת הקורונה בעולם מאפיינים דומים לאלה שצפינו בישראל: גלי תחלואה שאחריהם מגמות ירידה בשל נקיטת אסטרטגיות שונות לצמצום ההדבקה: סגרים, הגבלת התקהלויות, סגירת שמים חלקית או מלאה ועוד. חלק מהמדינות מראות בשלב זה התאוששות בעיקר בשל עלייה בהיקפי אוכלוסייה מחוסנת כדוגמת ארה"ב ובריטניה, אך בחלק מהן חלה החמרה משמעותית במצב התחלואה, ברובן על רקע התפתחות וריאנטים אלימים ומדבקים יותר. מספר המתים הרשמי בעולם חצה את קו ה-3 מיליונים ועומד הבוקר על 3.124 מיליון מתים ידועים. בשבוע האחרון הגיע מספר המתים הממוצע ליממה לכ- 12.7 אלף איש, רק מאלה שידוע עליהם שנפטרו מקורונה. נראה כי המצב לא צפוי להשתפר בזמן הקרוב, מכיוון שהתחלואה ממשיכה לעלות, והשיאים העולמיים מאז פרוץ המגפה נשברו השבוע עם כ- 899 אלף דיווחי תחלואה ליממה בודדת וממוצע שבועי של 820 אלף חולים חדשיםליממה. בתקופה האחרונה, מספר הנדבקים היומי בהודו הוא הגבוהה ביותר מבין מדינות העולם, וקצב ההדבקה בה גבוה במיוחד , כך כשכמעט כל יום בשבועיים האחרונים נשבר בה שיא תחלואה הודי חדש. ביום 27.4.21 ד ווחו בהודו כ- 350 אלף נדבקים חדשים, ביממה בודדת. גם שיא תמותה חדש נרשם בהודו ביום זה, עם כ- 1,500 מתים מדווחים. ביותר מ- 10 מדינות בהודו (מתוך 28 ) גילו כבר את הווריאנט ההודי החדש המכונה בשם "המוטציה הכפולה", המשתולל בהודו במקביל לווריאנטים אחרים מכל העולם. בזכות המערך לריצוף הגנומי המופעל בישראל, שבוע שעבר התגלה הווריאנט ההודי, אצל מס' נוסעים ששבו מהודו ונתגלו כחיוביים לנגיף. התפ שטות הקורונה בהודו הביאה את מערכת הבריאות בה למצב קשה מאוד. עומס התחלואה ההולך וגובר שוב הביא לעומסים בלתי נסבלים בבתי החולים, לזמני המתנה ארוכים לבדיקת קורונה, מה שמעלה את החשש שישנם הרבה יותר חולים בהודו מ אלו שאובחנו ודווחו ההערכה היא שגם מספרי המתים בהודו מוטים מאוד כלפי מטה. בברזיל נרשמו כ- 72 אלף מקרי קורונה חדשים בממוצע נע של 7 ימים ועם 12 מקרי פטירה למיליון אנשים, הכי הרבה בעולם אתמול. גם בטורקיה נרשמה תחלואה גבוהה ביותר לפי נתוני התחלואה העדכניים בטורקיה נרשמו בשבוע האחרון קרוב ל- 63 אלף מקרים חדשים וכמעט 300 מתים. ממשלת טורקיה מנסה בינתיים רק סגר חלקי כדי להאט את התפשטות המחלה. גם במדינות רבות באירופה מסתמנת עליה דרמטית בתחלואה: צרפת, רוסיה, אוקראינה, איטליה, ספרד,גרמניה, פולין וצ'כיה. 4 ראש שירותי בריאות הציבור Director of public health services משרד הבריאות Ministry of Health ת.ד 1176 ירושלים 91010 P.O.B 1176 Jerusalem 91010 כניסת וריאנטים והתפשטותם בישראל המינוח "וריאנט של נגיף" מתייחס לתופעת יצירת מוטציות בגנום של הזן המקורי של הנגיף, אשר יוצרת וריאנטים מוטאנטיים של הנגיף, חלקם ידועים כבר עכשיו כבעלי פוטנציאל הדבקה גבוה יותר, או חשודים כאלימים יותר. אחד החששות המרכזיים בניהול המגיפה כעת הוא כניסה של וריאנט של הנגיף שיחמוק מההגנה שמקנההחלמה או חיסון (באופן מלא או חלקי.) סיכוןנוסףהוא כמובן ווריאנטמדבק או אלים שעדיין יכוללפגוע באוכלוסייה שאינהמחוסנת. בשל ריבויהמוטציות השונותנוצרה קלסיפיקציה של וריאנטיםלשתי קבוצות עיקריות: 1. VOC – Variants of Concern – עדויות מוכחות / דרגת חשד גבוהה לפוטנציאל מידבקות, דרגת קטלניות ופוטנציאל התחמקות מתגובה חיסונית במחוסנים ומחלימים. 2. VUI – Variants of Interest – היעדר מידע / חשד לפוטנציאל מידבקות, דרגת קטלניות ופוטנציאל התחמקות מתגובה חיסונית במחוסנים ומחלימים. וריאנטים המסווגים כבעלי עניין הקיימים כיום: הווריאנט הבריטי (B.1.1.7 .) כניסת הווריאנט הבריטי למדינת ישראל באמצע דצמבר 2020 שינתה באופן מהיר ומהותי את תמונת המצב האפידמיולוגית במדינה במהלך הגל השלישי עם עליה בכמות הנדבקים בשרשרת ב- 60% וקיצור הזמן להדבקה ב- 45% . ווריאנט זה תרם באופן משמעותי לקושי בהורדת התחלואה בגל השלישי ולצורך בסגר ממושך של 6 שבועות. בתוך כ-6 שבועות בלבד ווריאנט זה הפך לזן השולט בישראל שזוהה ב- 97% מהדגימות. החיסון יעילנגד זן זה, לכן למרות שכיחותוהגבוהה הוא אינו מסווג כ- VOC . ווריאנטים נוספים בעלי משמעות קלינית/אפי דמיולוגית בעולם הינם: ווריאנט דרום אפריקאי ( B.1.351 .) ההערכות הן שזן זה מדבק כמו הזן האנגלי. אבל מעבר לכך, קיים חשד שווריאנט זה משפיע על יעילות החיסונים. מחקרים בודדים מראים כי בבדיקות מעבדה יש עדויות לכך שקיימת ירידה ביכולת הניטרול שלו ע"י נוגדנים, כולל במחקר שפורסם לאחרונה מאוניברסיטת בן גוריון. מחקר נוסף שבוצע ע"י קופ"ח כללית בשיתוף אוניברסיטת ת"א בדק יעילות הגנה של חיסון פייזר כנגד הזן הבריטי והדרום אפריקאי בקרב 400 חולים שנדבקו לאחר החיסון אשר מעלה הערכה כי החיסון מקנה הגנה פחותה יותר נגד הזן הדרום אפריקאי לעומת הנגיף המקורי והזן הבריטי, אך מסתייג בתוצאותיו בעיקר בשל גודל המדגם והמצאות נמוכה של הווריאנט בישראל המוערכת כ- 1% בלבד. קיימים נתוני אמת לגבי חיסון מקביל של Novavax , שהדגים 60% יעילות נגד הזן הדרום אפריקאי ועם זאת נשמרה רמת הגנה טובה מפני מחלה קשה ותמותה. מחקר שהתפרסם ב- New England Journal of Medicine הדגים פגיעה ביעילות 5 ראש שירותי בריאות הציבור Director of public health services משרד הבריאות Ministry of Health ת.ד 1176 ירושלים 91010 P.O.B 1176 Jerusalem 91010 החיסון של Zenica Astra כנגד הזן הדרום אפריקאי. נכון להיום, ההערכה הטובה ביותר היא של 60% יעילות של חיסון פייזר נגד הזן הדרום אפריקאי, להבדיל מכ- 95% נגד הנגיף המקורי והווריאנט בריטי. זן זה התפשט אל מחוץ לדרום אפריקה, ומדווח כבר ב- 68 מדינות. עדיין אין מספיק מידע מדעי מוכח כדי לקבוע האם הנגיף אלים יותר בהשוואהלזנים הקלאסי והבריטי. נתוני מדינת ישראל הבוחנים את יעילות החיסון כנגד ווריאנט דרום אפריקאי נמצאים בשלבי עיבוד סופיים ולפימהשמסתמןעד כה, ייתכן וי ורידו את דרגתהחשש. P.2 ווריאנטים שמקורם מברזיל (P.1 ו- ) נמצאים במעקב עולמי בשבועות האחרונים, עקב חשש שגם הם יוכלו לפגום ביעילות החיסונים הניתנים בישראל. זן P.1 התגלה ביפן בקרב חוזרים מברזיל, ונפוץ כעת ב- 37 מדינות. גם לגבי וריאנט זה קיים חשש לאי- נטרול ע"י נוגדים הנוצרים בעקבות החיסון. ווריאנט זה טרם התגלה בארץ. הזן הברזילאי השני (P.2 ) גרם להתפרצות נרחבת בעיר מנאוס בצפון ברזיל, לאחר התפרצות גדולה של זן אחר באמצע שנה שעברה. זן P.1 מדבק פי 1.4-2.2 יותר מהזן המקורי, ומסוגל לגרום להדבקת מחלימים שחלו בזן המקורי ב- 25-61% מהמקרים. קיימות עדויות כי זן זה מאופיין בעומס נגיפי גבוה, שיכול להיות מקושר ליכולתהדבקהגבוהה יותר. אירוע זה מעלהחשד להדבקה חוזרת של מחלימים באופן נר חב. כמו כן קיים ווריאנט לוס אנג'לס ( B.1.427/9 ) שהתפשט בקליפורניה, ממנו נמצאו עד עכשיו 10 מקרים בישראל. קיימת הערכה אשר מקבלת חיזוק ממצאים בתרביות תאים כי הוא מדבק יותר מהזן המקורי ב- 18.6-25% . כמו כן, נראית ירידה ביכולת נטרול וריאנט זה ע"י נוגדנים במחלימים פי 4-6.7 , וכן במחוסנים של פייזר ומודרנה לאחר מנה שנייה. הזן התפשט מהר בקליפורניה, אך בישראל לא היתה ככל הידוע הפצה נוספת בשלב זה. וריאנט ניו יורק (B.1.526 ) מדבק יותר מהזן המקורי, ממשיך להתפשט במדינה זו ודוחק כנראה זנים אחרים. בארץ התגלה וריאנט זה מסוף פברואר במדגם אקראי ב4 מקרים ומקרה נוסף מטיסה. קיים חשש כי זן זה יפגיןעמידות מסוימתנגד החיסון והנושאנמצא במעקב. שני מקרים של זן אוגנדי ( A.23.1 ) התגלו בארץ עם נחיתתם בארץ. זן זה התגלה לראשונה באוגנדה, וזוהו בו מוטציות באזור דרבן בדרום- אפריקה,העלוליםלהיות קשוריםלהגנה מפני נוגדנים נגדהזן המקורי. איןעדיין מידע קליניעל כך. זן ,B.1.525 זן המכונה אצלנו "הזן העולמי", בגלל שהתגלה במספר רב של מדינות. מקורו ככל הנראה באפריקה. גם לזן זה מוטציות העלולות לאפשר לו לחמוק מגילוי ע"י מערכת החיסון. הזן נמצא במעקב ואובחנו עד כה שני מקרים של זן זה בישראל. 6 ראש שירותי בריאות הציבור Director of public health services משרד הבריאות Ministry of Health ת.ד 1176 ירושלים 91010 P.O.B 1176 Jerusalem 91010 ב- 17/04/21 התגלו לראשונה 7 מקרים של וריאנט הודי B.1.617 , זן החשוד כאחראי על התפשטות התחלואה המהירה בהודו. בשבוע אחרון מספרם עלה ל 10 בעקבות זיהוי הוריאנט בדגימות של אזרחים זרים שהגיעו מהודו. מה שמעלה את רמת החשש על משמעויות קליניות ואפידמיולוגיות הוא העובדה כי הווריאנט מתייצג עם 3 מוטציות במקומות אסטרטגיים על גבי חלבון הספייק ובכך צפוי לגרום ליעילות פחותה של נוגדנים הנוצרים בעקבותהחיסון אוההחלמה ולפגועברמת המוגנות. עדויות מדאיגות נוספות בהקשר לווריאנטים מוטאנטיים מעלות חשש לקיום זנים בעלי יכולת "התחמקות" מזיהוי בשיטת האבחון המקובלת של בדיקתPCR דוגמא שלווריאנט כזה דווחה בצרפת.. חשוב להדגיש שכאשר מדובר בווריאנט, מספיקה חדירה של מקרה אחד לישראל על- מנת ליצור התפרצות, התפשטות ובהמשך נזק בריאותי מהותילאוכלוסיית ישראל. החל מחודש דצמבר 2020 מושקע מאמץ מרבי בריצוף של כלל הדגימות החיוביות בקרב חוזרי חו"ל. מאמץ זה נועד להבין את היקף ההדבקה בקרב החוזרים מיעדים השונים בדגש על זיהוי וריאנטים, חקר וניסיון למנוע או לפחות להפחית את המשך ההתפשטות של וריאנטים אלה בישראל. הירידה הדרמטית בהיקפי התחלואה בישראל מאפשרת כיום לרצף 100% שלדגימות חיוביות בנ ות ריצוף ? כי יש את הדגימות שאי אפשר לרצף וכך מסייעתלזיהוי מוקדם של וריאנטים ומניעת התפשטותם בישראל. עקרונותהמדיניות המומלצת לשימור הישגיהשליטה עלהמגיפה והמשך צמצום התחלואה היציבות הנשמרת בהיקפי תחלואה נמוכ ים מזה מספר שבועות מאפשרת להמשיך בפתיחת המשק באופן מדורג תוךהסרת הגבלות וחזרהלמרקם החייםהשגרתי. יחד עם זאת, המשך פנדמיה עולמית והתפתחות וריאנטים ממשיכים להוות איום ממשי למדינת ישראל ועלולים אף לבטל את ההישגים אליהם הגיעה בזכות שילוב המאמצים כפי שתוארו קודם לכן. אי לכך, על מנת להמשיך לשלוט על המגיפה בתוך מדינת ישראל ולהמשיך בפתיחת המשק, נדרש ל צמצם ככל האפשר את הסיכויל חדירה של ווריאנט מסוכן לישראל שיחזיר שעלוללהביאלהחמרה ממשית בתחלואה. הניסיון הנצבר במהלך שלושת גלי התחלואה הקודמים הראה כי הסיכון הגדול והמורכב ביותר לשליטה הינו תחלואה מיובאת מחו"ל, הן בשל היקפי תחלואה שונים במדינות העולם (אשר בשלב זה גבוהים משמעותית ברוב המדינות בהשוואה למדינת ישראל), הן בשל עיכוב בזיהוי הווריאנטים החדשים הממשיכים להתפתח בעולם והן בשל הקושי ל אתר את כל החולים הנכנסים לישראל, על מנת להתמודד עם האתגר, ננקטים צעדים שונים כגון בדיקות לפני הכניסה ובדיקה בכניסה וחובת בידוד לחוזרים מחו"ל שאינם מחוסנים או מחלימים (שמורחבת כעת גם למחוסנים ומחלימים החוזרים ממדינות מסוכנות). עם זאת קיים קושי לוודא כי הבידוד של החוזרים מחו"ל נשמר באופן מלא. ממצאי חקירות אפידמיולוגיות ונתוני מערכת שרשראות ההדבקה 7 ראש שירותי בריאות הציבור Director of public health services משרד הבריאות Ministry of Health ת.ד 1176 ירושלים 91010 P.O.B 1176 Jerusalem 91010 מעידים על היקף נרחב של הדבקות המתרחש ב- 10 הימים הראשונים לאחר מועד חזרה לישראל, המאשרים אתהטענות כיהבידודלא נשמר ברובהמקרים כנדרש. . כמו כן נשקלה האפשרות לקבוע כי הבידוד יתקיים במקום לבידוד מטעם המדינה טרם ההחלטה לקבוע איסור יציאה מישראל. עם זאת, בתקופות קודמות בהן היתה חובה כאמור, התברר כי ביישום הסדר המלוניותישנם קשיים רבים,לרבות חוסר שיתוף פעולה וריבוי הגשתבקשות לפטור מטעמים שונים, שהובילו לפגיעה באפקטיביות שלו. על רקע כל האמור לעיל תוקן החוק, ונקבע כי לפרק ג' יתווסף סימן ה' בו ייקבע כי בעת שהממשלה הכריזה על צורך בכך, נכנס לישראל יחויב, ככלל, לשהות בבידוד בביתו או במקום מתאים אחר העומד לרשותו, תוך שימוש באמצעי פיקוח טכנולוגי. משרדי הממשלה השונים פועלים לקידום השימוש בכלי זה, אך הוא דורש היערכות רבה , וגםלאחר שיופעל, מידתהאפקטיביות של טרםידועה. בשלב זה אמצעי פיקוח טכנולוגיים אינם מוכנים להפעלה מיידית, אין הכרזת ממשלה בנושא וכן האמצעי אינו רלוונטיעבורילדים מתחתלגיל14 . בהתאם לכל האמור לעיל, כל עוד נשקפת סכנה משמעותית להבאת תחלואה ווריאנטים מחו"ל– נדרשות הגבלות על יציאה מישראל ליעדים בהם רמת התחלואה גבוהה במיוחד וכן קיים מידע וודאי על המצאות ווריאנטים מוטאנטיים מסוכניםהמשתייכיםלקבוצת ה- VOC . 8 ראש שירותי בריאות הציבור Director of public health services משרד הבריאות Ministry of Health ת.ד 1176 ירושלים 91010 P.O.B 1176 Jerusalem 91010 מודליםקיימים בעולם להערכת רמתהסיכוןשלשהייהבמדינותשונות סוגיות התנועה במעברי גבול בינלאומיים מעסיקות את רוב מדינות העולם. לאורך כל תקופת המגיפה ננקטו צעדים שונים סביב הגבלות תנועה, כניסה ויציאה בין מדינות בהתאם לשינויים ברמת התחלואה על מנת להבטיח מניעת העברת תחלואהעדלסגירת שמיים מלאה. לאור עליה ברמת התחלואה בשבועות האחרונים פרסם ה- CDC האמריקאי מדיניות הכוללת חלוקת כלל מדינותהעולםל-4 דרגות סיכוןהמתורגמות להמלצות נסיעה/אי נסיעה: 9 ראש שירותי בריאות הציבור Director of public health services משרד הבריאות Ministry of Health ת.ד 1176 ירושלים 91010 P.O.B 1176 Jerusalem 91010 הסתכלות מהירה על מפת העולם המשקפת את העובדה כי מרבית מדינות העולם מסווגות כדרגת סיכון 4 ( 150 מדינות) ו-3 ( 20 מדינות), כ- 40 מדינות שלא קיים לגביהם מידע אמין על היקפי התחלואה, מדגימה בצורה מיטבית את גודל הסיכון הנשקף להדבקה בעקבות שהייה במקומות אלה. 30 מדינות בלבד נכון לשבוע זהנמצאות בקבוצה של דרגת סיכוןנמוכה. דוגמא נוספת למדיניות הגבלת כניסה ויציאה הינה המודל הבריטי, לפיו גובשה רשימה אדומה של מספר מצומצם יחסית של מדינות מהן אסורה כניסת זרים, ואזרחים המגיעים משם מחויבים ב- 10 ימי בידוד במלונית מטעם המדינה ובבדיקות לאורך הבידוד. המדינות הנמצאות ברשימה זו השבוע בבריטניה הינן הודו, ברזיל, אתיופיהודרום אפריקה. הבנת הסכנות הנשקפות על רקע תחלואה גבוהה במדינות רבות ב עולם הביאה לפיתוח מודלים להערכת סיכונים והשפעתם על הגבלות כניסה ויציאה, לעתים בדיפרנציאציה למבקרים זרים ולבעלי אזרחות. רוב המדינות עושות שימושב אסטרטגיה משמעותית , אפקטיבית ומקובלת זו במאמץלהכלתהתחלואה. החל מתאריך 27.04.21 ממשלת אוסטרליה עצרה באופן מוחלט טיסות ישירות להודו וכן פרסמה הנחיות בדבר איסור יציאהלהודו למטרות תיירותיות ומטרות שאינן נחוצות. מודל וקריטריוניםלזיהוי והגדרתמדינות בסיכון הגבוה ביותר פיתוח מודל להערכת הסיכונים במדינות השונות ומדדי ההתרעה המאפשרים התאמת מדיניות בהתאם הינם מפתחלמניעתהבאת תחלואה בווריאנטים הממשיכים לסכן אתהציבור בישראל. 10 ראש שירותי בריאות הציבור Director of public health services משרד הבריאות Ministry of Health ת.ד 1176 ירושלים 91010 P.O.B 1176 Jerusalem 91010 השיטה המוצעת הינה לייצר חלוקה של כלל מדינות העולםלשתי רמות סיכון מבחינה אפידמיולוגית: 1. קבוצה ברמה 1 – רוב מדינות העולם – לגביהן תישמר מדיניות הכניסה הויציאה ה קיימת, הכוללת בעיקר בדיקות לפניואחרי הכניסה לישראל, וחובת בידוד של חוזרים שאינם מחוסנים אומחלימים. 2. קבוצה ברמה 2 – מדינות בעלות סיכון גבוה במיוחד, ובפרט סיכון משמעותי יותר לייבוא של ווריאנט מסוכן – אשר מוצע להטיל הגבלות משמעותיות יותר על יציאה אליהן וכניסה מהן לישראל, במטרה לצמצםאתהסיכוי לייבוא והתפשטות של ווריאנט מסוכן בישראל. על מנת לזהות מדינות בעלות סיכון גבוה במיוחד, בוצע מיפוי וניתוח של גורמי הסיכון השונים ע"י מרכז המידע והידע בשיתוף עם מכלול התעופה והמעברים ב"מגן ישראל" ע"ב איסוף מידע על התפשטות תחלואה עולמית, צעדי הכלה הננקטים במדינות השונות (בדגש על בדיקות וריצופים), נתוני תחלואה בקרב חוזרי חו"ל בחלוקה לסטטוס החיסוני (לא מחוסנים/מחסונים/מחלימים), ארץ מוצא, מידע על ווריאנטים הנכנסים מכל יעד ועוד. הקריטריונים הרגישים ביותר להערכת סיכוני הדבקה בעת שהייה במדינות השונות כפי שגובשו בדיון מקצועי במשרדהבריאות הינם: 1. תחלואה גבוהה במדינה על פי מגוון סנסורים: דיווחי חולים ומתים; הגעת חולים לישראל, בשילוב חשדלנוכחותוריאנט מדאיג ( VOC .) 2. תנאי 1- הגעת מעל ל 50 חולים במשך חודש ממדינה זו – העמסה על מערכי ההתמודדות (קטיעת שרשראותוריצוף.) 3. תנאי 2 -אימות מעל ל- 10 חולים בחודש,ומעל0.5% חוליםמסךה נכנסים לישראל מאותה מדינה. 4. תנאי 3 –אימות מעלל2 חוליםבחודש, כאשר שכיחות הוריאנטהמסוכן במדינההיאמעל50% . לאור השינויים המהירים במגמות התחלואה בעולם, יידרש מעקב צמוד אחר פרמטרים אלה ועדכון מדיניות בתדירות שלפעם בשבועיים לפחותעפ"יהצורך. בטבלה מטה ניתן לראות את הניתוח להערכת מדינות מסוכנות נכון ל שבוע הנוכחי (נתונים מתייחסים לתאריכים 1/4/21-26/4/21 ) בהתאםלקריטריונים שהוגדרו, אשר מעלהאת הנתונים הבאים: 11 ראש שירותי בריאות הציבור Director of public health services משרד הבריאות Ministry of Health ת.ד 1176 ירושלים 91010 P.O.B 1176 Jerusalem 91010 מידע נוסף המחזק הערכות מספריות כפי שמשתקפות בטבלה אודות קיום סיכון משמעותי במדינות אלה: • דרום אפריקה – דיווחיה לא מלאים. עברה שני גלי תחלואה משמעותיים. הוריאנט השולט בה הוא ה"דרום אפריקאי". ניתן להעריך שכל חולה מביא וריאנט מסוכן זה. • אוקראינה – תחלואה משמעותית וממושכת. נמצאת בסגר. מרבית החולים המגיעים לישראל מחו"ל מגיעים ממנה. תועדה כניסתוריאנטים מדאיגים ממנה. • ברזיל – דיווחיה לא מלאים. מהמדינות המובילות בעולם במספר המתים החדשים ליום למיליון איש. נכון למרץ תפוסה גבוהה מאוד בבתי החולים ברחבי המ דינה. מרבית החולים שיגיעו ממנה י ישאו וריאנטמדאיג. • הודו – התפרצות אסונית, קריסת מערכת הבריאות. וריאנטים מתגלים כל העת, כולל עם מוטציות מדאיגות. מגמת עלייה בתחלואה. 12 ראש שירותי בריאות הציבור Director of public health services משרד הבריאות Ministry of Health ת.ד 1176 ירושלים 91010 P.O.B 1176 Jerusalem 91010 • תורכיה – נמצאת בגל התחלואה המשמעותי ביותר מתחילתהמגפה. תועדה הגעתוריאנטים מדאיגים ממנה, ומספר החולים שבים ממנה גבוה. • אתיופיה – אחוזהחולים מקרבהנכנסים הגבוה ביותר, יחדעם הודו. • מקסיקו – נתוני תחלואה חלקיים. מהמדינה בא אחוז חולים גבוה. התפשט בה וריאנט ייחודי שיש לבחון אתהסיכון ממנו. בחינהמקרוב והעמקהלדוגמאעל ברזיל , מעלה את התמונה הבאה: ברזיל נמצאת תחת גל תחלואה משמעותי במיוחד הניכר בעומס רב על מערכת הבריאות, וזאת על אף מספר המחלימים הגבוה בשטחה. הווריאנט P1 המניע אותו התפשט למדינות רבות בסביבתה ויוצר בהן אפקט דומה. כמעט כל חולהשיגיע משם ישא את הוריאנט. עם נכנסים מספר אחוז חולים מספר חולים אחוז וריאנטים נכנסים חולים שהתגלו עד יום עד שהתגלו מסוכנים ינו'(- לישראל מנכנסים 14 מהנחיתה יום3 אפר)' אפריל 662 0.6% 4 50% B. 1.1.7 + 484 B.1.351 (1 ,) מרץ (1) 382 1.1% 4 75% 13 ראש שירותי בריאות הציבור Director of public health services משרד הבריאות Ministry of Health ת.ד 1176 ירושלים 91010 P.O.B 1176 Jerusalem 91010 תמונת וריאנטים - הווריאנט P1 הוא הדומיננטי במדינה ועומד על מעל ל- 80% מהמקרים. כעת מאותר במדינות סמוכותלברזיל, דברהמעיד על היקף התפשטותו במדינה. ווריאנט P1 התגלהלראשונה בגלתחלואה קיצוני ש היהבמנאוס שבברזיל. מנאוס נחשבה לאחת המדינותהראשונות אשרהגיעהלחסינות עדרלאחר שני גלי תחלוא ה גדולים במיוחד בהם עפ"י הערכות פנימיות, נדבקו חלו כ- 67% מהתושבים. לאורך זמן נשמרה במנאוס רמת תחלואה נמוכה למרות הסרת כלל המגבלות – דבר היצר תחושה שהפנדמיה נשארה מאחור. אך לאחר דעיכת התחלואה ושמירת המגמה החיובית לאורך מס' חודשים, נצפה שוב זינוק חד בהיקפי התחלואה, הפעם היה מדובר בוריאנט P1 הזן ברזילאי אשר גרם להדבקה נרחבת באוכלוסיית המחלימים. לפי הערכות המומחים, מדובר בזן בעל פוטנציאל הדבקה פי 1.4-2.2 ביח ס לזן המקורי עם שכיחות של 25-61 בכל 100 מחלימיםחולים. על רקע מספר הנדבקים והמחלימים בברזיל גוברת הסבירות כי יתפתחו בשטחה ווריאנטים מסוכניםחדשים. גםמדינות נוספותהטילוהגבלותביחסליציאה וכניסה מברזיל– • צרפת: השעתה טיסות, החמרת דרישת בידודובדיקות • ניו-זילנד: צמצמה כניסת אזרחים • בריטניה: אין כניסתזרים, אזרחים בידוד במלונית • גרמניה: אין כניסת זרים, לאזרחים חובת בידוד • ארה"ב: אין כניסת זרים 14 ראש שירותי בריאות הציבור Director of public health services משרד הבריאות Ministry of Health ת.ד 1176 ירושלים 91010 P.O.B 1176 Jerusalem 91010 תחלואה בקרב אזרחים מחוסנים ומחלימים החוזרים מחו"ל בהתאם למדיניות הנוכחית, אזרחי מדינת ישראל המחוסנים והמחלימים זכאים לפטור מבידוד בעת חזרתם מחו"ל כמו בעת מגע קרוב עם חולה מאומת)(. יחד עם זאת, לאור העובדה כי יעילות החיסון אינה 100% , חלה עליהם חובת ביצוע בדיקותPCR בטווח של 72 שעות טרםהעלייהלמטוסוכן בעתנחיתתםבישראל. ואכן תוצאות בדיקות ה- PCR מעידות על קיום הדבקות כולל בווריאנטים באוכלוסיית המחוסנים הומחלימים, אם כי בשכיחותנמוכה משמעותית מזו של הלא מחוסנים. ניתוח נתוני תחלואה בקרב חוזרי חו"ל מחוסנים ומחלימים של החודש האחרון מציג כי 121 מתוך 79559 נמצאו מאומתים בטווח של עד 10 ימים ממועד הנחיתה (שיעור החולים החוזרים מחו"ל בקרב מחוסנים ומחלימים הינוכ- 0.15% ). עוד ניתן לראות כי55% מכללהחיובייםחזרו מ-7 מדינות שהוגדרו בסיכון גבוה. 15 ראש שירותי בריאות הציבור Director of public health services משרד הבריאות Ministry of Health ת.ד 1176 ירושלים 91010 P.O.B 1176 Jerusalem 91010 כ- 61% החולים המאומתים בקרב כלל חוזרי חו"ל מתגלה בבדיקה הראשונה בעת הנחיתה, כ- 38% נוספים בטווח של10 ימים , כ- 1% בטווח בין 10-14 ימים ממועד הנחיתה. נתונים אלה משקפים בצורה מהימנה את כלל החוזרים בבדיקה ב יום ה נחיתה (יום ה-0 ), יתר זמני ביצוע הבדיקות מתייחסים בעיקר אל החוזרים הלא מחוסנים אשר מבצעים בדיקות PCR במהלך תקופת הבידוד כחלק מפרוטוקול קיצורו. היקף התחלואה המתפתחת בקרב מחוסנים ומחלימים אינו ידוע במדויק בשל הפטור מחובת הבידוד והבדיקות בהתאם, אולם חלק מסוים של תחלואה מתגלה בקרב אוכלוסיות אלה בשלב מאוחר יותרלאחר התפתחות התסמינים וביצוע בדיקות. מדינות בסיכון גבוה –שינויימדיניות נדרשים השגת שליטה על תחלואה בתוך גבולות מדינת ישראל לצד המשך פנדמיה עולמית הממשיכה לגבות מחיר כבד כולל חיי אדם, מחייבים נקיטת צעדים משמעותיים .על מנת ל צמצם את הסיכוי לכניסה של תחלואה משמעותית ב ווריאנטים העלולים לפגוע בהישגי מבצע החיסון בישראל. היעדר נקיטתם עלולה להוביל להחמרה משמעותי במצב התחלואה בישראל וכך להחזירה לסגרים והיעדר כלי הכלת תחלואה אפקטיביים. אמנם, לצד הגבלת היציאה מישראל למדינות מסוכנות, משרד הבריאות יפעל לחייב גם את החוזרים 16 ראש שירותי בריאות הציבור Director of public health services משרד הבריאות Ministry of Health ת.ד 1176 ירושלים 91010 P.O.B 1176 Jerusalem 91010 המחוסנים והמחלימים מאותן מדינות בבידוד, וצמצם את כניסת האזרחים הזרים ממדינות אלו. ואולם, צעדים אלו אינם מספקים ונדרש גם להגביל את היציאה של ישראלים לאותן מדינות, לרבות של מחוסנים ומחלימים שגם להם יש סיכוי להידבק, ובפרט לייבא ווריאנט מסוכן שעמיד לחיסון או לנוגנדים של מחלימים באופן מלא אוחלקי. הבנת פוטנציאל הסיכון הטמון ביציאה וחזרה ממדינות בסיכון גבוה הבולטות בהיקפי תחלואה נרחבים ונוכחות וריאנטים מסוכנים שהידע והמשמעויות שלהם מתגלים תמיד בעיכוב , לצד אמצעי הכלה מוגבלים בשלב זה בידוד ואכיפה)(, ו- 35% מה אוכלוסייה ש עדיין אינה מחוסנת, מובילים למסקנה כי שהייה במדינות אלה והחזרה מהן מהווה איום ממשי לאזרחי מדינת ישראל ומסכנת את היעד שמשרד הבריאות ומדינת ישראל הציבו – שמירה על הישגי השליטה במגיפה והמשך צמצום מפלס התחלואה. לנכנסים ממדינות אלו יש סיכון מוגבר לייבא תחלואה, ו בפרט תחלואה בווריאנטים מסוכנים לישראל, וכן להביא להחמרה משמעותית במצב התחלואה בארץ , ועל כן נדרש ל צמצם יציאה של ישראלים שצפויים לחזור בטווח ה קצר או הבינוני למדינות אלו למינימום ההכרחי בלבד ולאפשרחריגים מסיבות הומניטריות בלבד. בברכה, ד"ר שרון אלרעי- פרייס ראש שרותי בריאות הציבור 17 ראש שירותי בריאות הציבור Director of public health services משרד הבריאות Ministry of Health ת.ד 1176 ירושלים 91010 P.O.B 1176 Jerusalem 91010