נוסח מהגורם המוסמך
תוספת שמינית
טופס בקשה לרישום ספק דלק לכלי שיט
(תקנה 60(ב))
לפי תקנה 60 לתקנות הנמלים (מניעת זיהום אויר מכלי שיט), התשפ"א-2020 (להלן- התקנות) הריני מבקש להיכלל ברשימת ספקי הדלק המספקים בישראל דלק לכלי שיט שתפוסתם 400 טון ומעלה, ישירות או באמצעות אחר.
שם המבקש/ת: __________
תאריך הגשת הבקשה: [יום/חודש/שנה]
פרטי המבקש/ת והאחראים מטעמו/ה:
תפעול:
תצהיר
אני החתום מטה, מר /גב' _____________ נושא/ת תעודת זהות מספר ___________, לאחר שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר/ה בזה כלהלן:
אני עושה תצהיר זה כחלק בלתי נפרד מהבקשה לרישום ספק דלק לכלי שיט לפי תקנות הנמלים (מניעת זיהום אוויר מכלי שיט), התשפ"א-2020 (להלן – התקנות) שהגיש/ה ___________ (להלן – ספק הדלק).
אני חותם/ת על תצהיר זה בהיותי מורשה/ית חתימה או בא/ת כוח של ספק הדלק [מחק/י את המיותר].
הריני מצהיר/ה בזאת כי ידועות לי החובות המוטלות על ספק דלק לפי התקנות, וספק הדלק מתחייב לעמוד בהן במלואן.
_________________ ______________________________
תאריך חתימת מורשה/ית חתימה או בא/ת כוח של ספק הדלק
אישור
אני החתום מטה, עורך/ת דין ____________, מאשר/ת בזה כי ביום __________ הופיע/ה לפניי, ___________, המוכר/ת לי אישית / שזיהיתיהו/ה לפי תעודת זהות מספר__________ [מחק/י את המיותר], והציג/ה בפניי אישור כדין לפיו הוא/היא מורשה/ית חתימה או בא/ת כוח של ספק הדלק [מחק/י את המיותר] לעניין הגשת הבקשה דנן, ולאחר שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת, וכי יהיה/תהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה/תעשה כן, אישר/ה את נכונות הצהרתו/ה דלעיל וחתם/ה עליה בפניי.
_______________
עורך/ת דין
שם:
מספר ת.ז./ ח.פ. או מספר רישום התאגיד
כתובת:
פרטי המנהל הכללי או מנהל בכיר אחראי:
שם מלא:
מספר ת.ז.:
מספר טלפון:
מספר פקס:
כתובת דואר אלקטרוני:
פרטי נציג בכיר שמונה לאחראי על נושא מניעת זיהום שם מלא:
מספר תעודת זהות:
תפקיד:
מספר טלפון:
מספר טלפון נייד:
תקן ISO 9001 יש / אין אישור עמידה בתקן (מחק את המיותר)
תקן ISO 14001 יש / אין אישור עמידה בתקן (מחק את המיותר)
תכנית ניהול סיכונים של המבקש/ת יש / אין (מחק את המיותר)
נמל הפעילות בישראל (נא לפרט את שמות הנמלים)
אספקה על ידי מכלית כביש כן/לא
אספקה על ידי כלי שיט ייעודי כן/לא
אספקה ישירה ממסוף דלק (shore supply) כן/לא
אם כן – נא לציין את שם המסוף: _____________
פירוט סוגי הדלק שיספק המבקש לכלי שיט
(יש לציין את התקן שבו עומד סוג הדלק המסופק: ISO 8217 או תקן אחר, ולצרף עותק שלו) (1)
פירוט סוגי הדלק שיספק המבקש לכלי שיט
(יש לציין את התקן שבו עומד סוג הדלק המסופק: ISO 8217 או תקן אחר, ולצרף עותק שלו) (2)
פירוט סוגי הדלק שיספק המבקש לכלי שיט
(יש לציין את התקן שבו עומד סוג הדלק המסופק: ISO 8217 או תקן אחר, ולצרף עותק שלו) (3)