חומר רקע - גורמים חיצוניים
1בינואר,
2026
לכבוד
מר עמית גל, ממונה,
רשות שוק ההון, ביטוח וחסכון
א.נ,.
הנדון: חקירות סמויותשל חברותהביטוח בביטוחהסיעודי
עמותתאביבלגילהשלישי(להלן–"אביב"),הקליניקהלזכויותזקניםוניצולישואהבאוניברסיטתבראילן
(להלן – "ה
קליניק
ה ב
בר אילן
") והקליניקה לזכויות ניצולי שואה
וא/נשים בזקנה באוניברסיטת תל אביב
(להלן – "הקליניקה בתלאביב)"
,וביחדלהלן – "הארגונים מתכבדים לפנות אליך בנושא שבכותרת.",
בעתהאחרונההגיעולארגוניםפניותשל
מבוטחיםרביםשנשללהמהםהזכאותלתגמוליביטוחסיעודיעקב
חקירה סמויה שהתנהלה בעניינם. פניות אלה
מעלות
חשד ממשי לפיו חברות הביטוח מקיימות חקירות
סמויות בניגוד לנהלים החלים עליהן בעניין, וכחלק ממהלך רחב יותר שמטרתו התייעלות וחיסכון כלכלי
מסחרי של חברות הביטוח נוכח המשבר החמור בענף הביטוחהסיעודי שהתעצם בשנתייםהאחרונות.
במסגרתפנייהזוהנך
מתבקש
להפעיל
אתהסמכות
המוקנית
לך
מכוחסעיף2
(א)לחוקהפיקוחעלשירותים
פיננסיים(ביטוח),תשמ"א-
1981
(להלן–"חוקהפיקוח"),ולהידרשלפרקטיקהשלחברותהביטוחשהלכה
והתעצמה בשנתיים האחרונות והגיעה לממדים עצומים, ואשר על פיה חברות הביטוח מנהלות חדשות
לבקרים חקירות סמויות ביחס למבוטחים סיעודיים (כאלה שהוכרו כסיעודיים אך לא רק) -
פעמים רבות
באופן שנחשד להיות מנוגד לכללים החלים עליהן מכוח חוזר ביטוח 2022-1-11
(להלן–
"החוזר)"
ומכוח
דינים אחרים.
התנהלות זו של חברות הביטוח, אינה רק מנוגדת לכללים כפי שנטען, אלה גם נחזית להיות מנוגדת לעצם
הרציונל העומד בבסיס הזכות לבצע חקירה מלכתחילה, ובכלל זה מנוגדת ל-
"עקרונות ליישוב תביעה
בביטוח סיעודי"הקבועיםבהוראות סעיף5.1.6
א)(
ל
חוזר,ולפיהם –"
פעולתה של חברת ביטוח.....ליישוב
תביעת סיעוד, לרבות ביצוע הערכת תפקוד וחקירה לפי הוראת חוזר זה, תעשה בתום לב, בענייניות,
ביסודיות,במקצועיות, בשקיפות, בהוגנות....
[ההדגשות אינן במקור]".
בתוך כך הנך
מתבקש:
א)
לבחוןהאםחברותהביטוחאכןקבעוכלליםמנחיםלביצועחקירותסמויות,
כפישנדר
ש
מהןבהתאם
להוראותסעיף5.1.6
ו()(1
,)ל
חוזר,
וככלשכן–
האםכלליםהללומתייחסיםלכלהפרמטריםהקבועים
בסעיףלרבות בדבר חובת התיעוד החלהעליה
גם מכוח סעיף5.1.6
ו()(6)
;
ב)
להורות לחברות הביטוח לפרסם לקהל המבוטחים הסיעודיים –
הן
את הכללים שנקבעו על ידן,
ובמקרה של חקירה שבוצעה בעניינו של מבוטח ספציפי- את דו"חות החקירה שנערכ
ה בעניינ
ו;
ג)
לבחון האם חברות הביטוח פועלות על פי כלל הדינים הכללים החלים עליהן מכוח סעיף 5.1.6
ו()(3
)
לחוזר בכלהקשורלניהול חקירות של מבוטחים סיעודיים;
ד)
לבחוןהאםחברותהביטוחפועלותעל
פיהכלליםהקבועיםבסעיף5.1.6
ו()(4
)לחוזראשרמסמיךאותן
לפעולות תיעוד בלבד, ואוסרעליהןלגרוםלמבוטח לבצע פעולות;
ה)
לבחוןהאםחברותהביטוח עומדותבחובותהתיעוד של החקירותה
קבוע
ות
בסעיף5.1.6
ו()(6) לחוזר;
ו)
לבצע סקירה מספרית של כמות החקירות הסמויות שביצעו חברות ביטוח למבוטחים סיעודיים (בין
אםבמהלךבחינתהתביעהוביןאםלאחרשהתביעהאושרה)במהלךהשנתייםהחולפות.זאתעלמנת
לבררמהשיעורןביחסלכללהתביעותשהוגשובמהלךאותההתקופה,עלמנתלבררהאםאכןחקיקות
נערכות רק במקריםבהםיש
יסוד סביר
כמשמעותו בסעיף1.6
5.
ו()(2),
אשר מצדיק, לשיטתן, להוציא
חקירה במקרה מסויים
, או שמאהחקירות מבוצעות כדבר שבשגרהובמנוגד לחוזר;
ז)
כמו כן, ולאור החשש כי חברות הביטוח עושות שימוש בלתי ראוי ב
זכות לחקור, מתבקש הממונה
לפרסם נהלים ברורים אשר יגבילו את היכולת של חברות הביטוח לעשות שימוש בחקירות הסמויות
ככלי שגרתי לצמצום מעגל הזכאיםלגמלתהביטוח הסיעודי.
א.
התשתית העובדתית–תופעת החקירות הסמויות בביטוח הסיעודי
1.
במהלך השנה החולפת
התקבלו בידי הארגונים פניות רבות של מבוטחים הנוגעות לחקירות הסמויות
שביצעו בעניינם חברות הביטוח בתחום הביטוח
הסיעודי. מבוטחים
רבים מעידים כי זמן קצר לאחר
הגשת התביעה לתגמולי ביטוח סיעודי, לאחר ביצוע ההערכה התפקודית
על ידי רופא מעריך מטעם
חברת הביטוח, ובמרבית הפעמים לאחר שתביעתם לתגמולי ביטוח סיעודי אושרה –
נשללה מהם
זכאותםלתגמולי ביטוח סיעודי בעקבות חקירה סמויה שבוצעה בעניינם.
2.
כך לדוגמא בעניינה של
מבוטחת
בת 78
הסובלת ממחלות רקע קשות ובראשן פרקינסון שהביאו
להידרדרות משמעותית במצבה התפקודי והנפשי.
חברת הביטוח הכירה
בזכאותה לתגמולי ביטוח
סיעודי
בשלה
צורךבסיועבהלבשה,רחצה,ניידותושליטהעלהסוגרים,תוךקיומהשלסכנתממשית
ל
נפילות והחמרה במצבה הנוירולוגי. חרף האמור,
5
חודשים לאחר ההכרה, זכאותה
נשללה בעקבות
חקירה פנימית וחסויה ש
נערכהלה וממנהעלהלכאורה כי
היאעצמאית ב
פעולות ההלבשהוהרחצה.
3.
כךגםבעניינה
שלמבוטחתבת73
שהוכרהכזכאיתלתגמוליביטוח
סיעוד
י
בשנת2022
לאחרהערכות
תפקודיות
שקבעו כי היא
נזקקת ל
סיוע ב
מעברים, בפעולת ההלבשה,
ה
רחצה ו
ה
ניידות.
משך שנתיים
הוארכהזכאותהמעתלעתבעקבותהערכותתפקוד
נוספות,וכחודשלאחר
שההערכההאחרונהקבעה
כיהיא סיעודית, ולאחר שהתגלעהמשבר
בביטוחהסיעודי,נערכה חקירה
וזכאותה נשללה.
4.
דוגמאנוספתהינהשלמבוטחתבת75
ה
סובלתממחלותרקעביניהןסכרתוהפרעהבשליטהבסוגריים
ואףעברהניתוחלהחלפתברךוניתוח
בחוטהשדרה.בספטמבר2024
חברתהביטוחהכירה
בה
כזכאית
לתגמולי ביטוח
סיעוד
י, אך כחודש וחצי לאחר מכן הודיעה על שלילית הזכאות בעקבות חקירה
שנערכה בעניינה שהעלתה כי מצבה ט
וב משהודגם בהערכההתפקודית.
5.
לשיטת חברות הביטוח, כפי שעולה ממכתבי הדחייה העוקבים את החקירות הסמויות, ממצאי
החקירה חושפים לכאורה כי המבוטחים מסוגלים לבצע בכוחות עצמם את אחת מפעולות ה -
,
ADL
ובכך מתאיינת הדרישה לחוסר יכולת תפקודית ב- 4
מתוך 6 פעולות אלה
והזכאות לתגמולי הביטוח
הסיעודי נשללת.
6.
הצטברות הפניות מלמדת על מגמה עקבית ושיטתית, שלפיה חברות הביטוח עושות שימוש גובר
בחקירותסמויותככלישגרתילשםשלילתתגמוליהביטוח
הסיעודי.
נראהכיהחקירותאינןמוגבלות
עוד אך למצבים שבהם לחברות הביטוח
קיים יסוד סביר
לחשוד כי הממצאים שברשותן אינם
מהימנים,וזאת בניגוד לאמור בסעיף5.1.6
ו()(2
לחוזר.)
7.
כפי שעולה מהדוגמאות, במקרים רבים ההחלטה לפתוח בחקירה התקבלה זמן קצר לאחר ביצוע
ההערכה
התפקודית וקביעת
הזכאות לתגמולים, ו
לעיתים כאמור–
בתוך
חודש אחד בלבד.
8.
הארגוניםיטענוכיבתקופתזמןכהקצרה,איןזהסבירכייחולשינויכהמשמעותיבמצבושלמבוטח
כך שהדבר יצדיק ביצוע חקירה. עמדה המצדיקה חקירה במקרים כגון אלה מרוקנת מתוכן את
תפקידושלהספקהמעריךשנשלחלבצעבחינהמעמיקהבדבר
היכולותהתפקודיותשלהמבוטח,והיא
גם מחזקת את החשד כי חברות הביטוח עושות שימוש בחקירות הסמויות באופן שיטתי במטרה
לצמצם את מעגל הזכאים לתגמולי הביטוח ולא
לשם המטרה
המוגדרת בחוזר, והיא –
איתור מקרי
הונאה
על ידי
מבוטחים.
9.
יתרה מזאת,
חברות הביטוח
לא
מפרסמות בפני המבוטחים את הכללים המנחים אותן בביצוע
החקירות הסמויות –
לא במועד מתן הזכאות לתגמולים
ולא בשלב הגשת ערר על החלטת שלילת
הזכאות.
הדבר מעלה חשש שמא כללים שכאלה כלללא קיימים,וכיחברותהביטוח פועלתגם בעניין
זה בניגוד להוראות החוזר. ודוק: גם אם כללים אלו כן קיימים, העדר הפרסום שלהם שוללים
מהמבוטחים את האפשרות לוודא שהחקירה בעניינ
ם התנהלה בהתאם
להם.
10
.
מדוחותהספקים המכריעיםעולה כי מרבית החקירות מתמקדות בפעולת ה"ניידות",בהיותה פעולת
ה-
היחידה שניתן לתעד
בקלות מחוץ לבית המבוטח. החוקרים מצלמים את המבוטח כשהוא
ADL
מתנייד בכוחות עצמו
או בסיוע אמצעי עזר או אדם אחר, וזאת מבלי שניתן משקל לטיב הפעולה –
קרי למשך הזמן שלקח לאדם להתרומם מספסל ציבורי או לצעוד כמה צעדים;
ליציבות שבביצוע
התנועה או
ל
מידת ההסתייעות באדם אחר. וכך, על בסיס
צפייה רגעית באדם מחוץ לביתו כשיצא
לטיפול רפואי או לשאוף אוויר, חברת הביטוח קובעת כי לא מתקיים התנאי המזכה של חוסר יכולת
להתקל
ח או להתלבש, וכך
פעמים רבות נקבע על בסיס אותו תיעוד חלקי ולא מדויק כי
יש מסוגלות
לבצע4 תפקודי
ADL
מתוך 6.
11
.
ודוק:אותותיעודנקודתי מעברלהיותומוטהכאמור,,לרובאינומסוגללהתייחס–
וגם אינומתייחס
בפועל –
אלפשרות של שינוי במצב המבוטח בשעות שונות של היום כפי שחברת הביטוח מחויבת
לעשות בהתאםלסעיף5.1.6
ו()(1
לחוזר.)
12
.
לכל האמור מתווספת העובדה כי מאחר
שחברות הביטוח
אינן
חושפות את דו"ח החקירה וממצאיה,
אין
למבוטחים
יכולתלהשיגעל
הממצאיםכאשר
הםסבוריםכיההחלטהשהתקבלהבעניינם-שגויה.
13
.
פרקטיקהזושל
חברותהביטוח
נגועהבפגמיםרביםוהיאאינהעולהבקנהאחדעםהוראותהדין,בין
אם מדובר בהוראותיו הפרטיקולאריות של הממונה בחוזר או בחוקים אחרים, ובוודאי אם מדובר
בעקרונותהיסודעליהםנחהשיטתנואשרתכליתםלהגןולשמורעלזכויותהפרטולצמצםאתאוזלת
ידו מול הגדולים והחזקים ממנו. הדברים חשובים ורלוונטיים ביתר שאת שכן
עניינ
ינו בסמכות
חודרנית ופוגענית מאליה שישלעשות בה שימוש במשורהותוךהקפדהיתרהעל
הכללים.
14
.
אשרעלכן,הממונהמתבקשלעשותשימושבסמכותהמוקניתלובחוקהפיקוחולבצעבדיקהמעמיקה
ומקיפה של התנהלות חברות הביטוח בהקשר של חקירות סמויות במהלך השנתיים החולפות –
הכל
כפישהתבקשברישא
,עלמנתליתןמענההולםלציבורהמבוטחיםהסיעודיים–הןאלהשזכויותיהם
כברנפגעו כתוצאהמחקירה כאמור,והן אלה
שזכויותיהם בסכנתפגיעה.
ב.
המסגרת המשפטית
ב.1.
פערי הכוחות ביןחברות הביטוחלמבוטחים
15
.
פעריהכוחות הקיימים בין חברותהביטוחלמבוטחים הםמגדולים בשוק,עד כדי שהם הצדיקו מינוי
של מפקח על הביטוח שעיקר תפקידו צמצום פערים אלה ככל האפשר,
פיקוח על התנהלות חברות
הביטוח ווידוא כי אלה לא יעשו שימוש בכוחן על מנת לנצלאתהמבוטחים.
16
.
חוזהביטוחביןמבטחתלמבוטחאיננוככלהחוזים,אלאכזההמשקףאתפעריהכוחותהאדיריםבין
הצדדים לו, ועל כן יש לבחון אותו באספקלריה זו בלבד. יפים לעניין זה דברי השופט מ׳ חשין בעניין
רע"א 3128/94
אגודה שיתופיתבית הכנסת רמת-חן נ' סהרחברהלביטוח בע"מ ,
נ(3
)
281
(
1996
):
"אכן,חברתהביטוחוהמבוטח-
בכוחאיןהםשוויכוחות:זומןהנפיליםוהואמקטניארץ.
וקטני ארץ, חכמים מחוכמים ככל שיהיו, אין בכוחם לעמוד כנגד הנפילים. וזו הדרך
לכריתתושל חוזה ביטוח."
17
.
בראי פערים אלה, פועלים המנהל והמשפט על מנת להגן על זכויות המבוטחים מול חברות הביטוח.
מטעמים אלה ולתכלית זו חוקק חוק חוזה הביטוח, תשמ״א-
1981
. על תכלית חשובה זו העומדת
בבסיסושלהחוקעמדלאפעםביתהמשפטהעליון.ביןהיתרעמד
עלכךהשופט
(בדימ׳)נ׳הנדלבעניין
רע"א 4032/17
הפניקס חברהלביטוח בע"מ נ'חברת ס.א.לשיווק ביצים בע"מ (
נבו 14.5.2018
):
"מדוברבחוקייחודי,שנועדלהסדירחוזיםהמאופייניםבפעריכוחותגדוליםביןהחברה
המבטחת, שהינה גוף מקצועי ומומחה בעל איתנות פיננסית; לבין המבוטח, שבדרך כלל
אינו בעל מומחיות בתחום הביטוח. ההכרה בפערי הכוחות היא העומדת בליבת התכלית
הצרכניתשלהחוק,והיאשהביאהאתהמחוקקלהרחיבאתהחובותהמוטלותעלהמבטח
תוך צמצוםהחובות המוטלות על המבוטח"
18
.
גם כב׳ השופטת
בדימ׳)(
ש׳ נתניהו דנה בזמנו בעומד בבסיס
החקיקה בתחום הביטוח ואףפירטה:
"חוק חוזה הביטוח ואותן הוראות של חוק הפיקוח על עסקי ביטוח, תשמ"א-
1981
,
העוסקות במישור המשפט הפרטי שביחסי מבטח-
מבוטח, המבטאים את מדיניותו של
המחוקק, הם חוקי צרכנות מובהקים שנקודת המוצא שלהם היא של אי-
שוויון בין
הצדדים ומגמתם הברורה היא לשמור על המבוטח מפני כוחו של המבטח ולאזן את חוסר
השוויוןשביניהם".
19
.
אלה הן מהוות דוגמאות אחדות בלבד לחשיבות הרבה שמקנה המשפט להגנה על המבוטחים מפני
כוחןהאדירשלחברותהביטוחבשורהארוכה שלפסיקותהמדגישותומעלותעלנס סוגיהחשובהזו.
[ר'
גם: רע"א 3260/10
חתמי לוידס נ' סלוצקי
פורסם בנבו][ (
15.9.2013
;)
ע"א 1064/03
אליהוחברה
לביטוח בע"מ נ' עיזבון המנוחהרחל שחר פיאמנטה ז"ל פ"ד ס(,4
)
375
,
387
(
2006
]).
20
.
ועדיין, כפי שלמרבה הצער
עולה
מהפניותהרבות
המגיעותלארגונים,פערים אלה ממשיכים להקשות
על אוכלוסיית המבוטחים. המצב בעניינם של המבוטחים הסיעודיים חמור אף יותר
מאחר שהביטוח
הסיעודי שונה באופיו מפוליסות ביטוח אחרות.
ביןהיתר משום שאדם שזכאותונשללהעלידיחברת
ביטוח מסויימת אינו חופשי לבטל את ההתקשרות ולרכוש לעצמו ביטוח סיעודי בחברה אחרת –
הן
משוםשביטוחסיעודיהינומוצרשניתןלרכוש כיוםרק במסגרתקופותהחוליםולא באופןפרטי,והן
משוםשבשלבהדחייהלאתימצאחברתביטוחאחרתשתסכיםלבטח(גם
בהתקיים
ביטוחיםאחרים
בשוק).על כן
פערי כוחות בהקשרהזה
גדולים אףיותר.
21
.
על מאפייניו הייחודיים של הביטוח הסיעודי עמדה בהרח
בה
השופטת (כתוארה אז) ד׳ ביניש בבג"ץ
7611/01
מכבי מגן אגודה שיתופית לביטוח הדדי נגד מחלות בע"מ נ' שר האוצר (נבו 20.8.2006
)
(להלן:״
עניין מכבי מגן)"
:
"במאמרמוסגריצוין,כימביןתחומיהביטוחהשוניםתחוםהביטוחהסיעודיהואמורכב
במיוחד. כך, משום שהביטוח נועד לאנשים הנמצאים במצב פיזי קשה ביותר ולעתים אף
במצבשלהעדריכולתלתפקדבאופןעצמאי.מרביתמקריהביטוחהסיעודייםמתרחשים
בקרב האוכלוסייה המבוגרת ומדובר באוכלוסייה פגיעה במיוחד. כן יש לציין כי ביטוח
סיעודינעשה בדרך כלללטווחארוך ונדרש בגדרושיקלולשל נתוני סיכון קשיםלחיזוי.
״
22
.
אשר על כן, פערי הכוחות הגדולים הקיימים ממילא
בין חברות הביטוח למבוטחים, אשר מצריכים
כדבר שבגרההגנה על זכויותהמבוטחים,
הרי שבתחום הביטוחהסיעודיהדברמקבל משנה חשיבות.
מאפייניו הייחודיים של הביטוח הסיעודי והסכנות המתלוות אליו עקב פערי הכוחות העצומים
המאפייניםאותו,
לצד
החשששאדםשזכאותונשללהיוותרללאיכולתלממן
ס
יועתפקודי–מחייבים
פיקוח אדוק על פעילות חברות הביטוח בתחום זה ונקיטת כל האמצעים
בכדי
לוודא כי זכויות
המבוטחיםהסיעודיים לא
נפגעות.
ב.2.
תפקידושל הממונה על הביטוחבאיזון הפערים
23
.
בסעיף2א'לחוקהפיקוחנקבעכיתפקיד
י
ושלהמפקח״להבטיחאתניהולםהתקיןואתהשמירהעל
עניי
נם של המבוטחים או של הלקוחות
״; ״למנוע פגיעה ביכולתו של מבטח לקיים את
התחייבויותיו
״; ו
לתמוךביציבותהשלהמערכת הפיננסית ובפעילותה הסדירה״.
24
.
התפקידהראשוןהמנויבסעיףהינושמיר
תעניינ
םשלהמבוטחיםבאופןשתואםאתדבריכב׳השופט
(בדימ׳)י׳זמירבבג"ץ7721/96
איגודשמאיביטוחבישראלנ'המפקחתעלהביטוח,
נה(3)
625
(
2001
:)
"במסגרתהיחסיםבין חברותהביטוחלביןהמבוטחים,החלשיםהםהמבוטחים.ההגנה
עלהמבוטחיםמחייבתפיקוחעלחברותהביטוחכיוםלאפחותמאשרלפניחמישיםשנה.
שום שינוי לא התרחש לאחרונה ביחסים שבין חברות הביטוח לבין המבוטחים שיש בו
כדי להצדיק פיקוח רופף יותר. ההגנה על המבוטחים היא עדיין התפקיד העיקרי של
המפקחת על הביטוח, וזו גםהתכלית העיקריתשל הסדרים מטעם המפקחת."
25
.
כן דנה בעניין כב׳ השופטת (כתוארה אז) ביניש בעניין
מכבי מגן
הנזכר לעיל, שם בחרה להדגיש את
חשיבות תפקידו זה שלהמפקח בכל הנוגעלתחוםהביטוחהסיעודי ועלהאוכלוסייה המבוגרת:
״מרבית מקרי הביטוח הסיעודיים מתרחשים בקרב האוכלוסייה המבוגרת ומדובר
באוכלוסייה פגיעה במיוחד... מטעמים אלה, רמת הפיקוח שנדרש המפקח על הביטוח
להפע
יל בתחוםהביטוח הסיעודיהיא גבוהה במיוחד
.״
26
.
אשר על כן, ומכוח תפקיד חשוב זה, פורסם חוזר
אשר קובע הוראות בעניין ספקים מעריכים בביטוח
סיעודי.ב
סעיף
5.1.6
לחוזר נקבעו העקרונות המנחים ליישוב תביעה בביטוח סיעודי כדלקמן:
״מבלי לגרוע מהוראות כל דין, פעולתה של חברת ביטוח, סוכן ביטוח, או ספק הערכת
תפקודהפועלמטעמהשלחברתביטוחאוסוכןביטוח,ליישובתביעתסיעוד,לרבותביצוע
הערכת תפקוד וחקירה לפי הוראות חוזר זה, תעשה בתום לב, בענייניות, ביסודיות,
במקצועיות, בשקיפות, בהוגנות, באופן שישמור על כבודו של המבוטח ושיצמצם, ככל
הניתן,את הטרחה שלו.
״
27
.
הוראות אלה מהוות יישום של תפקיד
ך הממונה
כמאזן בין פערי הכוחות וכמפקח על כך שחברות
הביטוחלא יעשו שימוש לרעהבסמכות המוקנית להם ובכוחהרב בו הןמחזיקות.
28
.
לפיכך, הנך מתבקש לבחון את כל תופעת החקירות הסמויות – כפי שהיא באה לידי ביטוי
בשנתיים
האחרונות–בראיתפקידזה,תוךמתןמשקלהולםלהגנההנדרשתעלהמבוטחים
בשלפעריהכוחות,
אשרחיונית ביתר בביטוח סיעודי שתכלית קיומו היא מימוש
זכות לקיום מינימאלי בכבוד.
ב.3.
הוראות החוזר בעניין ביצוע חקירה
29
.
בסעיף 5.1.6
ו)( מפורטים מגוון תנאים שקיומם נדרש על מנת שחברת ביטוח תהיה רשאית לבצע
חקירה כנגד מבוטח ולעשות בה שימוש על מנתלשלול אתגמלתו.
30
.
התנאיהראשון קבוע בסעיף 5.1.6
ו()(1
כדלקמן:)
״חברתביטוחקבעהכלליםשינחואתגורמיהמקצועמטעמהמתילבצעחקירה;הכללים
יתייחסו, בין השאר, למועד ביצוע החקירה, בשים לב למצבו הרפואי והתפקודי של
מבוטח,לרבותהאפשרותכימצבויכוללהשתנותבשעותשונותשלהיום;החליטהחברת
ביטוחלבצעחקירה, תתעד את החלטתה, בשיםלבלכללים שקבעה.
״
31
.
כן נקבע בסעיף קטן (2) התנאי לפתיחה בחקירה,
הוא כי לחברת הביטוח
קיים ״יסוד סביר להעריך
כי יכולתו
התפקודית של המבוטח, במועד שבו היא מבקשת לעשות שימוש בחקירה, שונה מזו
המתוארת במידע שברשותה״.
32
.
מש
נקבעו
הוראותאלה,ישלוודאשנעשהבהםשימושרקבאותםמצביםשלשמםנקבעו,כלומרכאשר
יש באמת יסוד סביר להניח כי מצב המבוטח שונה מזה שהוצג בהערכה התפקודית. אולם כאשר
חקירות מבוצעות
כדבר שבשגרה כחודש לאחר הערכת תפקודית, ברי
כי
לא זה המצב. כיום נראה כי
קיים תת פיקוחאשר
מביא לשימוש ציני וחסר תוםלב ב
זכות לש
חברותהביטוחלחקור לשם שלילת
תגמולים
מהמבוטחים.
33
.
ודוק:מקוםבואותםכלליםאשרשומהעלחברותהביטוחלקבועלענייןביצועחקירות,וכןהנסיבות
המקימות את אותו ״יסוד סביר״ הנדרש לפתיחה בחקירה (ככל שקיימים),
אינם פומביים –
לא ניתן
להבטיחכילאנעשהבהםשימושציניוחסרתוםלבכאמור.במצבדבריםזה,איןביכולת
ושל
המבוטח
לוודא כי החקירה בעניינו התבצעה
בהתאם לחוזר וליתר הוראות הדין, וממילא גם לא יכולת לברר
האםהיא עולה בקנה אחד עם
התכלית של הגנה על זכויותיווצמצוםהפגיעהבהן שלא
בצדק.
ב.4.
תכליתהביטוחהסיעודי ו
זכויותהמבוטחיםהסיעודיים
ב.4.א. תכליתהביטוח הסיעודי
34
.
הביטוחהסיעודיאיננוככלהכיסוייםהביטוחיים.עלפירובאיןמדוברבאירוענקודתיכגוןתאונהאו
ביטול חופשה אלא בהתדרדרות תפקודית של אדם, אשר ברגע מסוים עולה כדי אירוע ביטוחי העומד
בתנאי
הפולי
סה והוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת
חולים), תשע"ו -
2015
(להלן –"הוראות הפיקוח)"
.
35
.
נדמה כי אין צורך לפרט על הקושי הרב בפניו ניצב אדם שהפך להיות סיעודי וזקוק כעת לסיוע של
אחר בביצוע פעולות היומיום, וגם לא על הקושי המערכתי שחווה משפחתו וקרוביו
ב
ניסיון לסייע לו
לחיות ולהזדקן בכבוד. מסיבה זו גם הפסיקה התייחסה לתכלית הספציפית
של הביטוח הסיעודי
במובחן מביטוחים אחרים.
עמד על כך כב׳ השופט ע׳ גרוסקופף בעניין ת"צ (מחוזי מרכז) 15174-09-
15
אידה ברששת נ' הראל חברהלביטוח בע"מ (נבו23.4.2020
באומרו:
"תכליתו של הביטוח הסיעודי, אם כן, היא להבטיח כי לזכותו של אדם אשר תפקודו
ידרדרלמצבסיעודי,בוהואאינויכוללבצעבעצמופעולותבסיסיותויומיומיות,אלאתלוי
בעזרת הזולת או באביזרי עזר,
או שהוא זקוק להשגחה, תעמוד תמיכה כספית לצורך
מימון הסיוע הסיעודי."
36
.
אשר על כן, בשל הקושי המיוחד של האדם הסיעודי ובני משפחתו, ולאור תכלית ייחודית זו, נדרש
פיקוחו של הממונה ביתר שאת, וזאת מהטעמים שפורטו והם כי האוכלוסייה הצורכת את הפוליסה
הסיעודית היא מהפגיעות שישנן,ופערי הכוחות בין המבוטחיםלחברות הביטוח עצומים.
ב.4.ב.
הזכותלקיום
מינימלי בכבוד והזכותלהזדקן בכבוד
37
.
הזכות החוקתית לכבוד טומנת בחובה את הזכות לקיום מינימלי בכבוד, והיא זכותו של פלוני לתנאי
חיים מינימליים אשר יש בהם להבטיח כי כבודו איננו נפגע, כהגדרתו של א׳ ברק בספרו "
פרשנות
במשפט, כרךשלישי: פרשנות חוקתית
",נבו הוצאהלאור (
1994
):
״דומהכיזכויותפוזיטיביותמינימליותניתןלהסיקמהזכותלכבוד.זכותושלאדםלכבוד
גוררת אחריה זכות להבטחת מינימום של קיום אנושי....
אדם המתגורר בחוצות ואין לו
דיור, הואאדם שכבודו נפגע.אדם הרעבללחם, הוא אדם שכבודו נפגע.״
38
.
הזכות לקיום מינימלי בכבוד כחלק בלתי נפרד ומהותי מהזכות החוקתית לכבוד התעצמה וקיבלה
ביטוי רב בפסיקה בישראל בפרט לאחר חקיקת חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו. ר'( רע״א 4905/98
גמזו נ׳ ישעיהו
בו הדגיש בית המשפט כי מדובר בזכות בסיסית עד כדי שהיא פורשת כנפיה גם על
חייביםולא רקעל מי שזכאי
לקבל תמיכה או זכויות קנייניות.
39
.
זכות חשובה זו אף זכתה בהמשך למעמד חוקתי עצמאי, בנפרד מהזכות לכבוד האדם, וזאת כפי
שקבעההנשיאה
(כתוארהאז)ד׳בינישבבג"ץ10662/04
סלאחחסן נ'המוסדלביטוחלאומי
בציינה:
״הזכות למינימום של קיום אנושי בכבוד מצויה בליבו ובגרעינו של כבוד האדם. חיים
בחרפתרעב,ללאקורתגג, תוךחיפושמתמידמניןיבואעזרושלאדם,אינםחיים בכבוד.
מינימום של קיום בכבוד הוא תנאי לא רק לשמירה ולהגנה על הכבוד האנושי, אלא גם
למיצוי יתר זכויות האדם. אין כל פואטיקה בחיים בעוני ובמחסור....
אין לראות בזכות
למינימום של קיוםאנושי בכבוד זכות הנגזרת מןהזכות לכבוד האדם, אלא יש לראות בה
זכותהמהווהביטוי ממשי
של כבוד האדם.
״
כן הוסיפה כבוד הנשיאה, כי לאור חשיבותה הרבה של זכות זו, הרי שקמה כנגדה חובה למדינה
וזרועותיהלשמור ולהגן עליה:
״.
..
.
הזכות למינימום של קיום בכבוד אצורה בגרעינו של כבוד האדם. חובתן של רשויות
השלטון ביחס אליה כפולה, כנובע
מסעיפים 2 ו-
4
לחוק היסוד, ועליהן להישמר מפגיעה
בה ולהבטיח הגנה עליה.חובה זו ניתנתלמילוי בדרכים רבות.היא מוגשמת על-
ידי מגוון
אמצעים, מערכות והסדרים במשפט הישראלי –
והכל בקשר הדוק למשאבים שבידי
המדינהולאופןהקצאתם.ההגנהעלהזכותעוברתכחוטהשניבחקיקתהרווחה,ביןהיתר
עלידימתןביטוחבריאותממלכתילכלתושב,חינוךחינם,והעמדתדיורציבורילנזקקים
בתנאים מסוימים".
40
.
ויודגש, אין זכות זו מתמצית במתן אותם תנאים חומריים מינימליים כגון קורת גג ופת לחם, אלא
היאגםמחייבתאתקיומוואפשרותושל
טיפולרפואיאלמנטרי
אשריבטיחכירמתחייושלאדםלא
תרדמתחתלסףהנדרשלחייםבכבוד.[ר'
עניין
גמזו
לעיל,ועע״מ 3829/04
טויטונ׳עירייתירושלים.]
41
.
לא ניתן לעסוק בזכות לטיפול סיעודי, מבלי לדבר על האוכלוסייה המרכזית הצורכת אותו, והיא
אוכלוסיית הזקנות והזקנים. במרבית המקרים הם אלה אשר מבקשים לעשות שימוש בפוליסת
הביטוחהסיעודי שברשותם על מנת שיהא ביכולתםלהזדקן בכבוד חרףהקשיים והמגבלות שמביאה
עמההזקנה. לפיכך, לאניתן להפריד אתהדיון בזכות לקבל סיוע סיעודי,גם מהזכות להזדקן בכבוד.
42
.
וכך–
ממעמדןהחוקתישל
הזכותלקיוםמינימליבכבודו
הזכותלהזדקןבכבוד,נגזרת
זכותו
שלאדם
לקבל
טיפול סיעודי בבית
כשזה הדרדר למצב סיעודי ונדרש לסיוע
שיאפשר
לו
לבצע את פעולות
היומיום
. ל
פיכך
, מתחייבת בהכרח חובתה של המדינה, ובכלל זה של
ך כמפקח על הביטוח, לפעול
להגנה על זכות זו של המבוטחים הסיעודיים
על מנת לסייע
להם לחיות בכבוד –
גם, ובעיקר בזקנה.
משכך,
עליך להגן ככל שביכולת
ך על המבוטחים הסיעודיים אשר התגמול הניתן
להם מהווה לא פעם
האמצעי היחיד שיש בולאפשרלהםלחיות ולהזדקן בכבוד.
ב.5.
הפגיעה במבוטחים
43
.
הפגיעהבזכויותהמבוטחים אינהעודבגדרסיכוןפוטנציאלי,אלאבעיהשרירהוקיימת,אשרהולכת
ומחמירהלאחרונהוככל שחברותהביטוח מרחיבות שימוש בחקירות
במטרהלש
ל
ול זכאות
לגמלה.
44
.
כך, מקום בו אלה פוגעות בזכויות המבוטחים בצורה כה בוטה,
תוך ניצול של פערי הכוחות ומבלי
להביאלעיונםשלהמבוטחיםולופריטמידעאחדהמעידעלכךשהחקירההתבצעהבהתאםלהוראות
הממונה–
נראה כי ללא פיקוחנאות הוראות אלה אינן משיגות אתהתכליתלשמה נועדו.
45
.
מהוראותהחוזר עולה כיהכוונה בו הייתה כיהזכותלחקור
תהא מצומצמתלמדי שהפעלתה תישמר
למקריםחריגיםבלבד.ואולם,בתקופההאחרונה
התבררכילאכךהדבר,וההצפהשחוו
יםהארגונים
מגלה חשד לשימושיתר בפרקטיקה זועל ידי חברות הביטוח, מבלילהצדיק שימוש זהולו במקצת.
46
.
פרקטיקה זו שמתבטאת בדוגמאות שהובאו,,
עולה כדי ניצול לרעה של הזכות לחקור העומדת
לחברות הביטוח וניצול הוראות החוזר הבאות להגבילה –
ניצול שהינו חמור ביתר שאת לאור פערי
הכוחות ביןהחברות למבוטחים, אשר
גדולים גם ככה– הכל כפי שהוסבר.
47
.
חברותהביטוחשימושציניוחסרתוםלב
ביכולתןלחקור,במקריםרבים
באופןאינועולהבקנהאחד
עם הוראות החוזר ובוודאי מבלי לספק לנושא החקירה את כלל המידע הרלוונטי ואת השקיפות
הראויהעל מנת שיהא ניתן לצמצם,ולובמקצת, את חוסרהאונים של המבוטחהסיעודי.
ב.6.
מקומושלהמשפט המנהלי בתחוםהביטוחהסיעודי
48
.
כאמור,
ביטוח סיעודי איננו
מהווה שירות ככל השירותים, אשר אותו בכוחו של כל מאן דהוא לקבל
תמורתתשלוםובלאכלתנאי.אף
שחברותהביטוחמהוותישויותפרטיות,
הרי
שלענייןסמכויותו/או
שירותים מסוימים–
יש להחיל עליהן חובות
מהמשפט המנהלי.
49
.
דברקיומםשלגופיםדו-
מהותייםהוכרבפסיקההישראלית,
תחת
ההבנהשישנםגופיםפרטייםאשר
אופןפעולתם,השירותיםאותםהםמספקיםומאפייניםנוספים
שלהםמצדיק
יםהגדר
תםכגופיםדו-
מהותייםובכך אתהכפפתם לחובות
מה
משפטהמנהלי, דוגמת קיום הליך הוגן.
50
.
עם השנים, הפסיקה
ביססה
מספר תבחינים שבאמצעותם ניתן להכריע באשר לסיווגו של גוף כדו-
מהותי.
הארגונים סבורים
כי מאפייני הביטוח הסיעודי כפי שפורטו, לצד היותו
מכשיר המוסדר
בחקיקת משנה ולאור הזכות החוקתית להזדקן בכבוד בבית –
מצדיק
ים
החלת חובות מהמשפט
המנהלי על חברות הביטוח לעניין ביטוח סיעודי, בפרט מקום בו חברת ביטוח מבקשת לשלול זכאות
של מבוטח באמצעות חקירה בעלת אופי
פוגעני וחודרני שמתאפשרתלה מכוחחוזר.
51
.
אחדהתבחיניםשנקבעובפסיקהלסיווגגוףכדו-
מהותיהוא
זיקהכלשהיביןהגוףהנתוןלב
חינה
לבין
משרד ממשלתי בעניין הנדון,. מדובר בזיקהשמתקיימת
בשני היבטים:
51.1
.
פיקוח צמוד של הממונה ומי מטעמו על פעילות חברות הביטוח ועל הנעשה על ידן מעיד על
זיקה רבה בין השניים, אשר מכוח תפקידם קיימת ביניהם קרבה משמעותית. בעניין
הביטוחהסיעודי,הממונההואגםהגורםשהתקיןאתהוראותהפיקוחאשרקובעותכללים
דווקניים שאינם מאפשרים לחברת הביטוח חופש מסחרי בקביעת הקריטריונים להכרה
באירוע ביטוחי וגםלא חופש בקביעת גובה התגמול.
51.2
.
הביטוח הסיעודי הינו שירות המסופק בתיווך ובשיתוף קופות החולים, שהן בעצמן מהוות
גוףאשרכברנפסקבעניינוכיהינובעלהיבטציבורימשמעותי.אין
מדוברבענייןבירוקרטי
בלבד, שכן העובדה שהביטוח הסיעודי מסופק באמצעות קופות החולים הפועלות מכוח
חוק, מטעה את הציבור לחשוב
שמדובר בשירות של קופות החולים ולא במוצר ביטוחי
שאותוהציבור מכיר מעולמות אחרים דוגמת ביטוח רכב או אפילו ביטוח בריאות.
52
.
כל אלה ביחד תורמים תרומה משמעותית לכך שהביטוח הסיעודי נחזה בעיני הציבור להיות שכבת
הגנה סוציאלית בריאותית נוספת הניתנת בחסות ומטעם המדינה, ולא כמוצר ביטוחי מסחרי כפי
שחברותהביטוחעדיין מסתכלות עליו.
53
.
תבחיןנוסףאשרעלהבפסיקהואותומקייםהביטוחהסיעודי,הואטיבהשירותהמסופקעלידיהגוף
הפרטי. מקום ששירות משירותיו של גוף פרטי נוגע לזכויות אדם, מוצדק לראות בו כגוף דו-
מהותי.
בעניינינו, אין חולק כי תגמולי הביטוח הסיעודי מהווה אמצעי משמעותי למימוש זכותם של
המבוטחיםלקיוםמינימאליבכבוד,ולאפעםאףמשמשתכתנאי-בלעדיו-
איןלמימושזכותזו.משכך,
מתקיים קשר בלתי נפרד ביןפעילותחברותהביטוחלזכותם של מבוטחיםלקיום מינימאלי בכבוד.
54
.
בנוסף,הביטוחהסיעודימהווהשירותבעלמשמעותציבוריתעמוקה,עדכדישהואמהווה,כפישצויין
לעיל,כשירותהמהווהתחליףלסיפוקועלידיהמדינהוהמנהל,אולכלהפחותעלידיקופותהחולים.
55
.
אם כן, מקום בו חברות הביטוח ממלאות תפקיד הכרוך במתן שירות בעל אופי ציבורי עמוק,
אזי
מקום בו נפגעות זכויותיו של פלוני, יש להבטיח כי הפגיעה נעשתה כדין, ובתום הליך הוגן
כמשמעותובמשפטהמנהלי.כך,בשיםלבלפעריהכוחותהעצומיםביןהמבוטחיםלחברותהביטוח,
וכןלתלותהמבוטחיםבהן,הנובעתמהיעדראלטרנטיבותמתאימות,ישלראותבחברותהביטוחכגוף
דו מהותי
לעניין הפיקוח, ובביטוח הסיעודי כשירות ציבורי
, במובן זה שמחייב פיקוח אדוק עליו.
החלתחובותמהמשפטהמנהליעלחברותהביטוחבעניין
תסייעבצמצוםפעריהכוחותוהתלותהחד-
צדדיתהטומנים בחובם סכנהלפגיעותחוזרות ונשנות בזכויותיהם של ציבור המבוטחים.
ב.6.א. קיום הליך מנהלי תקין והוגן
56
.
קיומו של הליך הוגן הוא מעיקרי המשפט המנהלי, ומהווה אמצעי הגנה משמעותי על זכויות הפרט
כל מקום שקיימת סכנה לפגיעה בהן. לאור זכות
זו, ברי כי מקום בו
גוף הכפוף ל
הן
מבקש לשלול או
לפגוע בזכותו של פלוני, עליו לעשות
כן
על בסיס תשתית עובדתית רחבה ומעמיקה, בסמכות, ובתום
הליך הוגן בו ניתנה לפלוני ההזדמנותלטעון לעניין.
57
.
לפיכך,
מקום שחברת ביטוח מבקשת לשלול
תגמולי ביטוח סיעוד
י
ממבוטחיה, לכאורה על בסיס
חקירה שביצעה וממצאי
ה, ובכך לפגוע משמעותית ולעתים אף אנושות בזכותו לקיום מינימאלי
בכבוד,יש לחייבה לפעול כדלהלן:
57.1
.
לאפשר בחינה
של
החלטתה לפתוח בחקירה על מנת לוודא שזו נעשית על פי דין ובהתאם
לכללים החלים עליה, בהתאם להוראות הקבועות בחוזר ובאופן התואם את הרציונל העומד
בבסיס זכותהלחקור.וכןישלחייבה להוכיח כיעשתה כן.
57.2
.
לחייבהלאסוףאתכללהתשתיתהעובדתיתשביכולתהלאסוף,אשרישבהליתןאתהתמונה
המלאה והשלמה
אודות תפקודו של הנחקר,לרבותחוות דעת רפואיותוכיוצא בזאת.
57.3
.
לחייבה להעביר לעיון המבוטח אם החליטה לשלול זכאות,, ראיות המהוות בסיס להחלטתה
– החל בעצםלהחלטתה לפתוחבחקירה, וכן את תוצאותהחקירה עצמה.
57.4
.
לחייבה לאפשר למבוטח, טרם שלילת גמלתו ולאחר שהובאו לעיונו כל הראיות הרלוונטיות,
לטעוןלזכותולקבלתהקצבה,וכן לחייב אותהלדון בעניין בנפשחפצה, ללא משוא פנים.
57.5
.
לחייבה לייתןלמבוטח בתוםהדיון את החלטתה באופן מנומק ומבוסס.
58
.
רק כך יהא ניתן להבטיח כי זכויותיהם של המבוטחים להליך הוגן ולגישה לערכאות לא נפגעות
הסיעודיים שלא לצורךושלא כצדק.
ג.
ההתערבותהמבוקשת
59
.
סיכומושלדבר,מקוםבוחברותהביטוחהפכואתהזכותהמצומצמתלחקור,לכללשלחקירהכעניין
שבשגרה –
קיים חשש שהן מפרות את הכללים והחוקים החלים עליהן. בנוסף, מקום בו הן אינן
מקיימות
דיוניםבהםמתאפשרלמבוטחיםלהשמיעטענותיהם;
לאמבססותהחלטותיהןעלתשתית
עובדתית וראייתית מתאימה; לא מביאות את ממצאיהן והראיות שבידן לעיון המבוטחים ולא
מתייחסות לטענות המבוטח
ים –הרי שהן אינן מקיימות הליך הוגן ואף פוגעות בזכות המבוטחים
לגישה לערכאות, כמצופה מהן מכוח ההיבט הציבוריהמשמעותי שבתפקידן.
60
.
אשרעל כן,מתבקש הממונהלהכפיף אתחברותהביטוח לחובות אלה מכוח תפקידו החשוב להגןעל
זכויותהמבוטחיםולהקלעלחוסרהאוניםבומצויים
המבוטחיםהסיעודייםאלמולחברותהביטוח.
61
.
לאור כל האמורהנך מתבקש
להפעילאת סמכותך,
כפי שמבוקש ברישא לפנייה זו.
גב' אורלי סיוון
אריאל שוורץ, עו"ד
ליעד סטרולוב,עו"ד
אביבלגילהשלישי
הקליניקהלזכויות ניצולי שואה
הקליניקהלזכויות ניצולי שואה
עמותה למיצוי זכויות
וזקנים
וא/נשים בזקנה
אוניברסיטת בר אילן
אוניברסיטת תל אביב
העתק:
חה"כ יסמיןסאקס פרידמן, יו"ר הוועדה המיוחדתלטיפול בשורדי שואה.